玻璃体切除术治疗玻璃体积血的效果

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(聊城市光明眼科医院，山东 聊城 252000)

玻璃体积血是由多种病因引起的玻璃体病变。玻璃体积血不仅使屈光间质混浊，影响光线抵达视网膜，导致视力减退；而且积血长期不吸收，会引起玻璃体变性、纤维增殖、机化，进而导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发性青光眼等并发症，甚至导致失明。一般情况下少量玻璃体积血不需任何治疗可自行吸收，大量及反复的玻璃体积血经数周治疗无吸收希望，或有发展为增殖性玻璃体视网膜病变倾向者需早做玻璃体切除手术，以避免或减少并发症的发生。2009年1月—2010年12月，我院收治各种原因引起的玻璃体积血84例(84眼)，均行玻璃体切除手术，临床观察治疗效果良好，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

玻璃体积血病人84例(84眼)，男39例，女45例；年龄21～85岁，平均60.89岁。玻璃体积血原因：糖尿病性视网膜病变16眼(19.05%)，外伤性4眼(4.76%)，视网膜脱离7眼(8.33%)，视网膜静脉阻塞56眼(66.67%)，息肉样脉络膜血管病变1眼(1.19%)。所有病人术前均常规行视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜及眼科B超等检查。术前视力：无光感者1眼，光感者6眼，手动者43眼，指数者18眼，0.01～0.05者8眼，0.06～0.10者4眼，0.12～0.30者4眼。

1.2 手术方法

采用闭合式三通道巩膜切口，所用仪器为美国爱尔康(Alcon)玻璃体切割机。所有病人均在局麻下进行手术：取仰卧位，洗眼、消毒、表面麻醉、球后阻滞麻醉后，剪开球结膜，常规睫状体平坦部做巩膜闭合式三通道切口，即颞下方角巩膜缘外4.0 mm(无晶体眼3.5 mm)作切口置灌注头，鼻上方、颞上方角巩膜缘外4.0 mm(无晶体眼3.5 mm)分别作切口置光纤头及玻切头，固定角膜接触环，确定灌注头在玻璃体腔内后打开灌注，先行玻璃体切除术，充分切除混浊的玻璃体及积血，再根据眼内情况进行剥除视网膜前膜、抽吸视网膜积血、眼内电凝止血、眼内激光光凝、气液交换、硅油填充、体积分数0.14C3F8气体充填术，术毕缝合巩膜及球结膜切口，妥布霉素地塞半松(典必殊)眼膏涂术眼，包扎术眼。其中有78眼行眼内激光光凝，8眼行硅油填充术，21眼行体积分数0.14 C3F8气体充填术。如有白内障影响眼底观察者行晶体摘除手术，8眼行晶状体超声乳化吸除，1眼行晶状体切除，1眼行晶状体超声粉碎，5眼一期植入后房型人工晶体。

1.3 术后处理

术后常规静脉应用抗生素7 d，典必殊、普拉洛芬眼药水点眼；充分散瞳1个月，眼压高及摘除晶体者可不用阿托品眼膏散瞳，但必须活动瞳孔；常规测眼压3 d，观察眼压变化，眼压升高者每日测眼压，对症治疗；观察眼底视网膜情况。硅油填充及注气者采取俯卧位，注入硅油的病人俯卧3个月，3个月后酌情取出硅油；C3F8气体填充的病人俯卧1.5个月；术中或术后少许出血者，给予口服云南白药、卵磷脂络合碘片或肌肉注射血凝酶，密切观察眼底情况，必要者补充激光治疗。

2 结 果

随访3个月，以屈光间质清晰、视力提高一行以上、视网膜复位为成功标准。84眼中，79眼视力有不同程度的提高，55眼视力提高一行以上，治疗成功率65.48%。其中息肉样脉络膜血管病变术前视力为手动，术后视力为0.1。视力提高一行以上眼数：糖尿病性视网膜病变组6眼，外伤组2眼，视网膜脱离组2眼，视网膜静脉阻塞组45眼。术后发生高眼压15眼，视网膜脱离3眼，并发性白内障3眼，玻璃体积血复发10眼。糖尿病性视网膜病变组玻璃体积血复发者6眼(37.50%)，视网膜静脉阻塞组玻璃体积血复发4眼(7.14%)。

3 讨 论

玻璃体积血是一种常见的眼底疾病，病因多种，致盲率高。玻璃体本身无血管，不会发生出血，其积血通常来自视网膜和葡萄膜破损的血管或新生血管，多因内眼疾患和损伤引起，也可由全身性疾患引起[1]，其中以视网膜血管性疾病最常见。国内资料显示,糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎和视网膜静脉阻塞占玻璃体积血病因的90.2%,是非外伤玻璃体积血的主要原因[2]。但也有视网膜静脉阻塞和视网膜脱离为玻璃体积血主要原因的报道[3]。从本组临床资料可以看出，全部病人中由视网膜血管性疾病引起者占85.7%，其主要原因为病变血管或新生血管大量出血进入玻璃体内造成的。

一般少量的玻璃体积血，可在2～4周内吸收；中等量的玻璃体积血，可在1～3个月内吸收；大量玻璃体积血和陈旧性玻璃体积血一般很难吸收，药物治疗有时也很难奏效，此时玻璃体切除术是最有效的治疗方法[4]。玻璃体切除术治疗玻璃体积血适应证如下。①3～6个月以上仍不能吸收的单纯玻璃体积血，目前主张更加积极的手术治疗，对第2、3次积血1个月以上不能吸收者，可进行玻璃体切除术。因为积血日久不能完全吸收，形成机化膜，部分机化膜存在新生血管，新生血管壁结构不良，易于破裂而反复出血，如此恶性循环，进而导致牵拉性视网膜脱离[4]。②玻璃体积血合并视网膜脱离，应及早手术治疗[5]。③外伤导致的玻璃体出血，手术时机应为伤后2～4周之间,此时玻璃体已液化变性,发生完全或不完全后脱离,穿孔伤已基本愈合,术中能较完全地清除积血及玻璃体,很大程度地改善了病情和预后[6]。本文所治疗的84眼均符合以上手术指征。

本文84眼治疗后，79眼视力有不同程度地提高，治疗成功率65.48%，其中视网膜静脉阻塞和外伤性玻璃体积血者视力恢复最佳；以视网膜静脉阻塞组成功率最高，为80.36%，糖尿病性视网膜病变组、外伤组、视网膜脱离组成功率稍低，考虑与其术前眼底视网膜损伤明显，功能较差有关。本文84眼玻璃体切除手术后，发生高眼压15眼，考虑与手术刺激睫状体分泌房水增多、术中注入体积分数0.14 C3F8气体或硅油等有关，此类高眼压大部分为一过性高血压，可以控制；玻璃体积血复发10眼，其中糖尿病性视网膜病变组复发6眼，视网膜静脉阻塞组复发4眼，考虑与视网膜血管性疾病新生血管壁结构不良，易于破裂，致玻璃体反复出血有关。

综上所述，玻璃体积血原因多样，其中以糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等视网膜血管性疾病引起者居多。玻璃体切除术是治疗各种原因引起的玻璃体出血重要而有效的方法，对于符合玻璃体切除手术治疗指征的玻璃体积血应尽早手术，以避免或减少其并发症的发生，减少其复发的可能性。玻璃体切除术治疗玻璃体积血成功率较高，手术后视力提高明显，并发症较少，其预后与引起玻璃体积血的原因密切相关。

[1] 胡土荣,胡屹. 穿孔性眼外伤玻璃体手术的视力恢复和影响因素[J]. 中国实用眼科杂志,

2004,22(1):68-70.

[2] 杨红,王一,陈少均,等. 非外伤性玻璃体积血的病因分析及手术治疗[J]. 第三军医大学学报, 2004,26(7):634-636.

[3] 彭惠,李平华. 玻璃体积血的手术治疗[J]. 重庆医科大学学报, 2003,28(2):235-237.

[4] 朱承华. 眼科查房手册[M]. 南京:江苏科学技术出版社, 2004:344.

[5] 惠延年. 眼科学[M]. 6版.北京:人民卫生出版社, 1980:165.

[6] 修方伟,刘兆荣. 开放性眼外伤玻璃体积血的手术治疗[J]. 青岛大学医学院学报, 2004,40(2):162-163.