辨病辨证结合治疗慢性咳嗽临床体会

2013-02-20文孟先陈宪海

吉林中医药 2013年1期

关键词：方选嗜酸舌质

文孟先，陈宪海

(山东中医药大学，山东济南 250014)

辨病辨证结合治疗慢性咳嗽临床体会

文孟先，陈宪海*

(山东中医药大学，山东济南 250014)

咳嗽变异性哮喘多由风邪诱发兼见燥邪为病的特点，而痰和瘀既是病理产物又可作为致病因素加重本病，治疗当以祛风解痉、益气养阴为主，同时加入祛痰化瘀之品，可予参苏饮加减。上气道咳嗽综合征辨证属于气虚不固，营卫失和，清窍不利，治宜益气固表，调和营卫，清咽利窍，方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤加减。嗜酸粒细胞性支气管炎为燥邪犯肺，气阴两伤，治当滋阴润肺，理气止咳，方用沙参麦冬汤化裁。胃食管反流性咳嗽多是肝胃不和，肺失清肃，或痰热、痰湿阻于胸膈，肺气上逆所致，治当疏肝和胃，肃肺止咳，方选旋覆代赭汤合乌贝散加减或温胆汤治疗。

咳嗽；祛风解痉；益气养阴；祛痰化瘀；益气固表；滋阴润肺

慢性咳嗽是以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽时间大于或等于8周，胸部X线检查无明显异常的一类疾病。临床最常见的慢性咳嗽病因诊断是咳嗽变异性哮喘(CoughvariantasthmaCVA)、上气道咳嗽综合征(UpperairwaycoughsyndromeUACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EosinophilicbronchitisEB)、胃食管反流性咳嗽(GastroesopHagealrefluxrelatedcoughGERC)[1]。中医学对于咳嗽认识很早，在《内经》中就有专篇论述，历代医家在继承《素问·咳论》理论的基础上，又有充实和发挥。中医文献中“久咳”“顽咳”均属于慢性咳嗽的范畴。结合现代医学的认识，中医药以辨病辨证结合模式治疗慢性咳嗽显示了一定的优势。

1 咳嗽变异性哮喘(CVA)

该类患者多以咳嗽为唯一临床表现，故易误诊、漏诊。干咳或少量咳痰，每遇风后咽痒作咳，咳剧则胸闷气短，夜间明显。舌象多是质红少津，亦可见舌质暗淡且有瘀点。风邪为本病最主要的致病因素。风邪挟寒、挟燥、挟热侵犯肌表致肺失清肃，气逆作咳，此为外风；平素肝之阴血亏虚，血燥生风，阴虚风动，内风上扰，摇钟而鸣，此为伏风。同时干咳、舌红少津等又体现出燥邪为病的特点，而痰和瘀既是病理产物又可作为致病因素加重本病，治疗当以祛风解痉、益气养阴为主，同时加入祛痰化瘀之品，方以参苏饮加减。药用党参、紫苏叶、桔梗、炒杏仁、半夏、陈皮、防风、蝉蜕、荆芥、蜜百部、蜜紫菀、丹参等。杨春艳等[2]治疗伏风所致的CVA，方选过敏煎加味。针对风邪恋肺这一病机关键,还在上述方药的基础上酌加虫蚁搜风之品，如僵蚕、全蝎、蜈蚣等。刘学芬[3]治疗与情绪波动密切相关的CVA或与月经周期相关的女性患者，注重疏肝理气，降逆止咳,方选小柴胡汤合逍遥散化裁。马培之[4]认为，风燥郁肺之干咳，可治以祛风清金，药用嫩前胡、茯神、炒瓜蒌皮、冬桑叶、橘络、枇杷叶(包)、冬瓜子、杏仁、炒竹茹、丝瓜络、浙贝母、生梨(打汁冲)。刘友章教授还强调，治疗慢性咳嗽需知“治上焦如羽”[5],即治疗上焦肺卫病证要用轻清升浮的药物，且药量要轻，煎煮时间宜短，服用时需少量频服。

2 上气道咳嗽综合征(UACS)

此类患者平素极易感冒，每因气候变化而诱发，发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，鼻后滴流伴或不伴咽后壁黏液附着感。舌质多淡红，舌苔多薄白。辨证属于气虚不固，营卫失和，清窍不利。治宜益气固表，调和营卫，清咽利窍。方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤加减，药如黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、厚朴、杏仁、蝉蜕、莘荑、苍耳子等。亦有很多医家将其归为喉源性咳嗽(Laryngealcough,LC)，将LC分别以清热化痰、清热泻火、涤痰化瘀等为治则，方用黄连温胆汤、银翘散、消瘰丸合二陈汤等加减治疗，总有效为81.125%。

3 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)

多数病人以刺激性干咳为唯一症状，偶有少许痰,与CVA类似而无喘息和呼吸困难。部分患者有口干、咽干症状。舌象多为舌红少苔或舌质红苔薄黄少津。EB患者多是燥邪犯肺，气阴两伤，治宜滋阴润肺，理气止咳，方可用沙参麦冬汤化裁。阴虚盗汗者酌加五味子、浮小麦，咯吐黄痰者加瓜蒌、知母等。程光宇等[6]认为，肺脏久为风燥所伤，必兼气滞血瘀，给予清燥润肺、调畅气血治疗，宜酌量使用沙参、桃仁、赤芍、牡丹皮等润燥活血之品。洪广祥[7]观察患者临床表现多以慢性干咳、有少许黏痰为主，同时兼见湿热证候，认为多因湿热郁肺、肺气失宣而发本病。治以清化湿热、宣畅肺气为治疗原则，方选麻黄连翘赤小豆汤加减。

4 胃食管反流性咳嗽(GERC)

患者咳嗽、咳大量白色泡沫样痰，咳剧胸闷或伴有烧心、反酸、嗳气、咽部灼热感等反流症状，进食酸性或油腻食物症状加重，平卧位明显，也可以咳嗽为唯一表现。舌象多是舌质红苔薄白腻或舌质红苔薄黄腻。分析其病因多为饮食伤胃，或肝气犯胃，或脾胃虚弱无力运化，致浊气上逆，胃失和降，肺失清肃；也可为痰热、痰湿阻于胸膈，致气机升降失常，肺气上逆作咳。病机总属胃失和降，肺失清肃。治宜疏肝和胃，肃肺止咳。张振千[8]方用旋覆代赭汤合乌贝散加减治疗，热证合用左金丸，寒证合用吴茱萸汤。王彩华[9]方选温胆汤加减，兼肝胃郁热酌加栀子、牡丹皮，肝胃不和酌加郁金、白芍，痰气郁阻酌加紫苏子、茯苓、桔梗、陈皮。GERC患者多伴有上腹部不适，故中药可在餐前少量频服，避免增加胃肠负担。