肝胰十二指肠器官簇移植术后并发精神异常的原因分析及护理

豆秋江，廖苑，叶海丹，何小凤，罗新春

（中山大学附属第一医院 器官移植中心，广东 广州 510080）

近年来，肝胰十二指肠器官簇移植治疗终末期肝病合并糖尿病患者取得了良好的疗效［1］。精神异常是器官簇移植术后常见且较难处理的并发症之一，患者的心理状态直接影响其术后的恢复及其生活质量。因此，探讨肝胰十二指肠器官簇移植术后患者并发精神异常的原因及护理具有重要的现实意义。目前，肝胰十二指肠器官簇移植手术国内报道尚不多，本文回顾性分析并总结2009年3月至2011年8月中山大学附属第一医院收治的5例行肝胰十二指肠器官簇移植术后早期并发精神异常患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年3月至2011年8月，中山大学附属第一医院收治的行肝胰十二指肠器官簇移植术后早期并发精神异常患者5例，均为男性，年龄33～62岁，平均（51.8±8.64）岁。术前诊断：乙型肝炎后肝硬化2例，乙型肝炎后肝硬化合并肝性脑病1例，乙型肝炎后肝硬化合并原发性肝癌1例，原发性肝癌1例。5例患者均有糖尿病病史并需长期使用胰岛素治疗，且血糖控制不理想。肝功能Child分级为：B级3例，C级2例。术前肾功能正常，未见糖尿病引起的相关并发症。

1.2 方法 术中均采用单纯切除病变肝脏，保留受者的胰腺和全消化道。原位植入包括供肝、胰腺、部分十二指肠的器官簇，胆道和胰腺外引流采用供体十二指肠与受者上段空肠Roux－en－Y吻合或者侧侧吻合方式［2］。手术时间为9～10h，平均（9.7±0.36）h。术后转入ICU监护，时间为（1.4±0.48）d，待病情稳定后转回病区隔离病房监护。术中用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg＋抗CD25单克隆抗体20mg进行免疫诱导，术后采用他克莫司（FK506）＋吗替麦考酚酯＋甲泼尼龙琥珀酸钠的三联免疫抑制方案，术后第4d加用1次单克隆抗体20mg，其中激素采用逐渐减量方案。并给予生长抑素预防胰腺炎。监测肝功能、血糖、电解质、凝血功能、血尿常规以及FK506血药浓度，早期维持FK506血药浓度为10～12ng／mL（正常值为5～15ng／mL）。针对患者精神状态，采用了SIMH精神卫生评价系统，对患者术后1周内进行精神状态监测，因子分评分≥4分为精神异常。

1.3 结果 5例患者在术后2～3d出现精神异常状态，SIMH精神状态评分均≥4分。其中3例为焦虑，焦虑因子评分为（4.5±0.33）分，表现为烦躁不安、兴奋、言语错乱以及高度紧张；2例为抑郁，抑郁因子评分为（4.7±0.1）分，表现为情绪低落、情感淡漠及缄默少语。5例均有睡眠障碍。经相应处理及精心护理后于术后7～10d均好转。

2 原因分析

2.1 心理和社会因素 终末期肝病合并糖尿病的患者长期遭受病痛的折磨，思想长期处于紧张、恐惧、忧郁和消极的状态。大部分患者对移植手术有多方面的顾虑，和对术后并发症的过度恐惧和焦虑、昂贵医疗费用的担忧等等。加之术前心理准备不充分；受家庭和社会的不良影响；或视移植器官为异物，产生心理上的排斥反应，心理难以承受；从而引发一系列的神经系统调节紊乱，诱发相关精神症状。此外，个性敏感、娇气、性格较内向、依赖性强的患者表现为更加明显［3－4］。本组有2例患者为入院后第2天行移植手术。

2.2 术前疾病状态和内环境紊乱 本组患者中，术前有肝性脑病史1例，Child分级为C级2例，严重肝功能障碍致血氨、短链氨基酸、硫醇等物质在体内蓄积，中毒时可损害中枢神经系统，从而诱发精神症状。肝性脑病的影响可持续到移植术后。术前肝功能差的患者多数伴有凝血机制障碍，术中出血量多，需大量输血输液，容易造成内环境的紊乱，引起脑细胞的功能性损害，从而出现精神异常［5］。高血糖也是影响移植术后精神异常的重要因素之一［6］。

2.3 药物因素 免疫抑制剂他克莫司的神经毒性作用；大量的糖皮质激素对大脑皮层有过度的兴奋作用；免疫抑制剂和皮质激素联合应用时，会使神经精神系统的不良反应发生率增加［7］。另一方面，广谱抗生素、抗病毒和抗真菌药物均可引起不同程度的精神症状，尤其是在与免疫抑制剂和糖皮质激素联合应用时［8］。本组有2例患者术后FK506血药浓度高达19～21ng／mL。

2.4 环境因素 ICU的环境对术后精神异常的发生起重要作用，强迫体位以及无法有效表达各种要求，远离亲友的孤独感，容易使患者产生焦虑、恐惧心理；个人空间被侵犯、缺乏交流等都可能成为精神负担。仪器噪声、各种频繁的操作、隔离的环境等等，打乱了患者原有的生物钟，导致睡眠紊乱。

3 护理

3.1 心理护理 准确评估患者及家属术前的心理状态，反复与他们交谈，加强他们对疾病的认识，实施有效的心理护理，根据患者的心理特点制定个性化心理护理计划，协助患者熟悉移植中心环境，尽可能的让患者多了解术后监护治疗的情况，使患者在完全自愿、有充分心理准备的状态下接受移植手术。术后待患者意识清醒后及时告知手术情况，并做自我介绍，告知其家属的关心以及监护仪、治疗仪报警声的意义，以减轻患者的恐惧心理。医护人员态度和蔼，言语温柔，治疗前做好解释工作，动作轻柔。向患者宣教各种管道留置的目的和意义，针对术后可能出现的各种不适，采取舒适性护理。加强与患者沟通，鼓励患者表达自己的感受，以便及时采取相应措施，利用护理人员的情绪传递、积极暗示、文学感召等支持性心理治疗方法，纠正患者的不良情绪，使患者忘掉自己的痛苦，让其身心进入最佳状态。

3.2 药物护理 术后准时准量给药，密切监测免疫抑制剂的血药浓度，严密观察药物不良反应以及药物间的相互作用，对症用药，观察精神异常发作的时间及规律性，及时调整用药的剂量和使用时间，将药物的不良反应降到最低。2例患者FK506血药浓度降低到15ng／mL以下后症状可好转。

3.3 精神异常护理 注意患者的意识状态，发觉患者有精神异常时，及时处理。密切观察水、电解质情况，防止水、电解质紊乱。对症状比较重的患者，适当的按医嘱给予镇静、降血氨、抗焦虑、抗抑郁药，或请专业的心理医生给患者做心理疏导。建立舒适的术后环境，保持病室安静和光线柔和。合理安排治疗和护理时间，尽量集中时间进行各项操作和治疗。白天多与患者交流，适当安排家属探望。减少夜间不必要的操作，睡觉前用热水洗脸洗脚，有利于患者入睡。本组病例中3例焦虑，2例抑郁，5例均有睡眠障碍，经对症处理后治愈。

3.4 安全护理 重视防范精神异常患者发生意外，医护人员应提高警惕，掌握病情，重点交班，专人看护，在患者周围不放置具有自杀可能的用具，躁狂患者应注意做好保护措施，按医嘱使用镇静药物，给予上床栏保护，向家属解释病情原因并争取其理解与配合，适当给予约束，防止患者受伤及留置管道脱出。本组1例因狂躁发作在深夜拔出胃管，拔除后无腹胀及其他消化系统并发症。

器官簇移植患者术后早期出现精神异常是多种因素联合作用的结果，作为护理人员应给予足够的重视，密切关注患者的精神状态，及时发现精神方面的问题，进行护理干预，使患者平稳度过围术期，提高治愈率和生活质量。

［1］Kornberg A，Küpper B，Bärthel E，et al.Combined enbloc liver－pancreas transplantation in patients with liver cirrhosis and insulin－dependent type 2diabetes mellitus［J］.Transplantation，2009，87（4）：542－545.

［2］王东平，唐决，何晓顺，等.上腹部器官簇移植治疗多器官病变的临床分析［J］.中华外科杂志，2010，48（23）：1800－1804.

［3］孙玉梅.原位肝移植术后早期精神异常的临床分析及护理［J］.护理研究，2008，22（3）：697－698.

［4］谭锦风，付晓艳.肝移植术后精神异常的临床分析及护理［J］.江西医药，2011，46（4）：391.

［5］陈建斌，陈国勇，孙建军，等.肝移植术后精神异常的原因分析及防治［J］.河南外科学杂志，2011，17（2）：26－28.

［6］赵子粼，鄢莉，王瑜，等.肝移植术后早期精神异常的临床观察［J］.中华器官移植杂志，2005，26（8）：506.

［7］何雯婕，傅乐华.1例肾移植术后应用激素诱发精神异常的护理［J］.现代护理，2005，11（18）：1571.

［8］付立，赵洁.原位肝移植术后精神异常的原因及护理［J］.中国实用护理杂志：下旬版，2004，20（10）：33－34.