颈动脉粥样硬化MSCTA表现与脑梗死相关性分析

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(青岛大学医学院第二附属医院放射科，山东 青岛 266042)

颈部动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的重要原因之一[1]。大量对比研究证实，多层螺旋CT血管造影(MSCTA)对颈部动脉狭窄程度判断的准确性接近于传统数字减影血管造影(DSA)，对斑块性质的分析明显优于DSA[2]。目前，MSCTA已成为颈部血管性病变的主要检查方法。本研究通过分析231例病人颈动脉MSCTA资料，旨在探讨颈动脉粥样硬化的MSCTA表现与脑梗死的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年5月—2013年2月，我院应用Phi-lips 16层螺旋CT累计完成颈动脉CTA检查231例，病人主要表现为头晕、头痛，一侧肢体无力、麻木，偏瘫等，其中脑梗死病人53例(经CT复查或MRI检查证实有>2 cm2的梗死灶)，无脑梗死病人178例。脑梗死组男30例，女23例，年龄为49～82岁，平均65.5岁；对照组男102例，女76例，年龄为45～80岁，平均62.5岁。两组间年龄、性别差异无显著性。脑梗死病人均经临床检查排除心房颤动、风湿性心脏病等其他可导致脑梗死的常见疾病。

1.2 检查方法

利用双筒高压注射器，经右肘前静脉团注对比剂(碘普罗胺370)50 mL，追加生理盐水40 mL，流量4.0 mL/s。应用Pillips-brilliance 16层螺旋CT机，采用阈值监测自动触发技术，监测点为气管分叉水平升主动脉，监测阈值120 Hu，阈值后延迟4.2 s开始扫描，扫描范围由主动脉弓至蝶鞍上方3 cm，准直器宽度为16×0.75 mm， 螺距为0.938，旋转时间为0.5 s，管电压为120 kV，管电流为250 mA/s，视野(FOV)为250 mm×250 mm，矩阵为512×512，重建层厚为1 mm，间隔为0.5 mm，采用标准重建模式。将扫描原始数据传输到图像后处理工作站EBW 4.0，选择AVA高级血管处理软件，结合多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)和容积再现(VR)等后处理技术对颈动脉和脑底Willis环进行成像。

所有图像均由两位对诊断头颈部CTA病变有丰富经验的医师进行双盲法评估，有争议时经讨论达成共识。根据斑块有无钙化，将颈动脉硬化斑块分为3型：软斑块(无钙化)、混合性斑块(部分钙化)和钙化斑块(完全钙化)。利用工作站自动测量工具对管腔狭窄程度进行测量，根据狭窄程度分为轻度狭窄(<50%)、中-重度狭窄和闭塞(≥50%)。参照陈述花等[3]的研究将Willis环分为4种类型。Ⅰ型：Willis环各组成血管均存在；Ⅱ型：Willis环前循环各组成血管存在，后循环至少有1支血管不显影；Ⅲ型：Willis环后循环各组成血管存在，前循环至少有1支血管不显影；Ⅳ型：Willis环前循环和后循环均至少有1支血管不显影。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 两组颈动脉狭窄检出率及狭窄程度的比较

脑梗死组46例(86.8%)检出颈动脉狭窄，包括1例血管迂曲导致狭窄，其中中-重度狭窄及闭塞20例，占43.5%；对照组103例(57.9%)检出颈动脉狭窄，包括2例血管迂曲导致狭窄，其中中-重度狭窄及闭塞24例，占23.3%。两组颈动脉狭窄检出率及狭窄程度比较，差异均有显著性(χ2=14.93、6.22，P<0.05)。

2.2 两组颈动脉斑块检出率及斑块类型的比较

脑梗死组病人有45例(84.9%)检出斑块，共检出斑块151个，其中不稳定斑块(软斑块和混合性斑块)110个(72.8%)，钙化斑块41个(27.2%)；对照组病人有101例(56.7%)检出斑块，共检出斑块137个，其中不稳定斑块69个(50.4%)，钙化斑块68个(49.6%)。两组颈动脉斑块检出率及斑块类型比较，差异均有显著性(χ2=13.93、15.32，P<0.05)。

2.3 两组Willis环类型构成的比较

脑梗死组Willis环完整者所占比例明显低于对照组(χ2=10.04，P<0.01),Willis前环不完整(Ⅲ型+Ⅳ型)者所占比例明显高于对照组(χ2=18.15，P<0.01)；脑梗死组Willis后环不完整(Ⅱ型+Ⅳ型)者所占比例略高于对照组，但两组间差异无统计学意义(χ2=1.05，P>0.05)。见表1。

表1 两组Willis环类型构成的比较(例(χ/%))

3 讨 论

尽管目前对颈动脉粥样硬化斑块的病因和发病机制尚未完全明了，但医学界已经公认颈动脉粥样硬化是脑梗死的主要原因之一。其可能机制为：①斑块脱落形成栓子，阻塞颅内动脉，引起供血区梗死；②不稳定斑块破裂，暴露的脂质和胶原纤维启动凝血反应形成血栓，引起颈动脉闭塞，或随血流漂移，阻塞颅内动脉；③斑块造成的颈动脉重度狭窄或闭塞，导致血流灌注下降，引起边缘带梗死或低灌注脑梗死；④斑块内出血导致管腔突然闭塞[4]。本文脑梗死组病人颈动脉粥样硬化斑块的检出率高达84.9%，与对照组(56.7%)比较差异有统计学意义，说明颈动脉粥样硬化确实与脑梗死的发生关系密切。若能及时发现并采取有效的干预措施，可预防或减少脑梗死的发生[5]。

相关研究显示，缺血性脑血管病病人颈动脉狭窄的发生率较高，约有30%的脑梗死的发生与颈动脉硬化斑块所致的管腔狭窄有关[6]。本文结果显示，脑梗死组病人颈动脉狭窄的检出率为86.8%，与对照组比较差异有显著性，表明颈动脉狭窄与脑梗死的发生密切相关。ZAMAN等[7]的研究显示，颈动脉管腔狭窄超过50%时，病人容易出现脑缺血症状；国内丁建平等[8]报道，缺血性脑血管病病人颈动脉狭窄超过50%者的检出率为25.0%。本研究中脑梗死组颈动脉狭窄程度≥50%的病人占43.5%，对照组仅为23.3%，表明脑梗死发生的危险性与颈动脉狭窄程度有关，狭窄程度越高，其将来发生脑梗死的危险性越大。因此，对于狭窄程度≥50%的颈动脉硬化病人应积极进行治疗，预防脑梗死的发生。另外，我们观察到双侧颈动脉均出现狭窄的脑梗死病人中，梗死灶并不总出现于狭窄较重或闭塞一侧(图1①～③)，分析原因可能与狭窄较轻侧的斑块更不稳定有关，也可能由于闭塞侧脑动脉压力较低，由于初级侧支循环的建立，使对侧血流量明显增加，通过狭窄处的血流速度较快，冲击斑块使其脱落，引起脑梗死发生。

脑梗死的发生不仅与颈动脉的狭窄程度有关，也与颈动脉粥样硬化斑块的成分及其稳定性密切相关，因此有学者认为对动脉粥样硬化斑块的形态和成分的研究比管腔狭窄程度的研究更有其临床价值[9]。目前尚无统一的颈动脉硬化斑块CT分型方法，一般参照冠状动脉硬化斑块成分的分析方法，根据CT值将颈动脉硬化斑块分为软斑块、钙化斑块和混合性斑块，其中软斑块和混合性斑块具有脂质核心，易发生破溃，暴露的脂质和胶原纤维启动凝血反应形成血栓造成管腔闭塞，或直接脱落成为栓子阻塞远端动脉，被称为易损斑块或不稳定斑块[10]。国内于晓艳等[11]对116例病人377个斑块进行分析显示，发生脑缺血事件病人颈动脉斑块的钙化率较低，而软斑块和以软组织为主的混合性斑块的检出率较高。本文脑梗死组病人不稳定斑块(软斑块和混合性斑块)的数量占该组所有被检出斑块总数的72.8%，显著高于对照组，表明不稳定斑块与脑梗死的发生呈正相关。因此，对于临床出现脑缺血症状的病人，应尽早行颈动脉CTA检查，及时发现不稳定粥样硬化斑块并积极进行干预，这对有效降低脑梗死的发生率有重要临床意义。

综上所述，脑梗死的发生与颈动脉狭窄程度、斑块稳定性及Willis环的完整度密切相关，颈动脉中-重度狭窄、不稳定斑块和Willis前环不完整是颈动脉硬化病人发生脑梗死的重要危险因素；MSCTA检查有助于对颈动脉硬化斑块进行筛查并预测病人发生脑缺血事件的风险。

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