《金匮要略》虚劳病篇4条之脉证机理探讨

马明越

（南京中医药大学，江苏南京 210046）

众所周知，仲景在《伤寒杂病论》中曾利用脉象来说明病机。这类条文又分为两类：一是仅指出脉象和症状，并没有相关解释；一是指出患者脉象后，随即分析这种脉象所主之病机。在《金匮要略》有关虚劳病的论述中提到脉象的共有9条原文，其中属于前一种情况的有8条，后者有1条。以下笔者就不同于普遍看法之4条分析如下。

1 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。

这一条被后世医家称作虚劳病之提纲证。现在比较通行的看法（如各版高等中医院校规划教材），认为脉大者为真阴不足，阳气浮越，而脉虚者多为阳气不足。从而据此将诸证分为阴虚、阳虚、阴阳两虚几个类型。对于这种观点，笔者认为值得商榷。

首先“脉大为劳”所言大脉是指脉体宽阔，应指溢满，相对小脉（细脉）而言。这一脉象既可主实证，又可主虚证。实证者如《伤寒论》第198条谓“伤寒三日，阳明脉大”，这里的脉大属实主阳热炽盛之候。而本条的脉大乃是由于阳气外越所致之象。正如《素问·阴阳应象大论》所云：“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也。”当真阴不足时，残阴无法维系真阳，导致阳气外越，鼓动气血，从而出现大脉；而当阳气不足之时，阴寒过盛，格阳于外，也可导致在表之阳气相对过旺，从而出现脉大之假象。然验之临床，以上两种情况多见于久病之人，且一般伴随有比较明显的其他症状，不可能出现在“脉病人不病”之“平人”。因此，笔者认为本条脉象所主之病机为体内阳气虚弱但并不十分严重。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张。”患者体内阳气素虚，由于劳作及情绪原因等导致阳气不能内守，向外鼓动而形成本脉证。陈修园认为本条中之“为”字乃是言“其势将成也”。因此，可以认为大脉主虚证时表示阳气外浮，其病机至少有3种情况，而本条所述则属于其中较轻的一种。

其次，“极虚亦为劳”之虚脉亦有待阐明。《脉经》言：“虚脉，迟大而软，按之不足，隐指豁豁然。”后世医家多循此说，如黄宫绣在《脉理求真》中说：“虚则豁然，浮大而软，按之不振。”可见，虚脉应具备浮取脉体宽大，脉率较慢，按之无力之特征。然而在本条，如果这样界定虚脉似乎讲不通：上半句条文已云脉大，此处又讲浮大之脉，且均主一病，岂不重复！笔者通过检索古籍，发现《素问·五脏生成》有云：“黄脉之至也，大而虚。”此处大脉与虚脉并提，作为相兼脉象，由此推测，至少在此条文中，虚脉尚无脉体宽大的特征，仅是按之虚弱无力，与实脉相对。但是脉之虚弱一定多主阳虚证吗？笔者认为未必，阴虚血少，脉道不够充盈也完全可以出现虚脉；同时，如果患者气虚，其推动血液运行能力减弱，也可使脉道充盈不足而出现虚脉。可见，虚脉可出现于气血阴阳各种虚证，并不只局限于阳气不足。

其实无论如何理解，脉大与极虚均主虚证，其表象虽异，但其重按必须无力，倘若有力，则不可以劳治之。正如《金匮要略广注》所云：“盖大者，劳脉之外暴者也；极虚者，劳脉之内衰者也。”此外，亦有注本如《医宗金鉴》认为脉大无力是劳役伤脾之表现，极虚是损肾伤精之候。这样的说法虽然在一定程度上突出了虚证中脾肾两脏先后天的重要性，但这一观点不免片面：伤肾之脉难道只可以虚弱而不可以出现阳浮之相？《濒湖脉学》在论述沉脉之正常脉象时有言：“女子寸兮男子尺，四时如此号为平。”可见，正常的脉象应当是有所潜藏的，特别是见于男子尺部。从而可以推知，当肾脏虚损时，当然也可出现尺部浮大之脉；同时，认为脉大主劳役伤脾乃是遵循东垣之阴火理论提出的。然亦不可概言之，中气不足，阴火僭越确可出现两关尺浮大无力之脉，然脾虚而致脉沉虚弱之象在临床上似乎更为多见。同时，陈修园先生对此亦有相似观点，只是将脉之主病进行对调，即认为脉大为肾虚，而脉虚则主脾虚。如此矛盾的说法更说明这种归纳的机械性及不严谨性。

2 劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。

多数注家均认为此条论述了阴虚的虚劳证及其与季节的关系。认为由于患者体内阴虚，导致虚火上炎，从而出现脉浮大，手足烦，并随季节的变动症状轻重有所不同。这样理解是有道理的，但是观后半条原文，特别是“阴寒精自出”一句，上述解释似乎行不通——即使是阴阳两虚恐怕也不会出现上热下寒之证。因此，笔者更倾向于本条病机为阳虚阴寒。这一观点见于黄元御的《伤寒悬解》及近人吴考槃等注家。脉之浮大，乃是虚阳外露之象，手足烦，亦是虚阳外扰之征。当春夏之际，虚阳得助，阴阳交争剧烈，因此症状加重；而当秋冬季节阴寒较盛，则阳不能与阴相争故症状减轻。这一病理过程颇似《伤寒论》第62条：“下之后，更发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静。”同时，由于阳气不足，精关不闭，阴精自出。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气不足，下焦虚寒，筋脉失养，从而出现酸削不行之症状。对此，《金匮要略补正》亦云：“脉浮大为在表，阳浮于外也。阳外浮则阴孤于内，则阴寒精自出，其外虽见手足烦，而其内为阳虚也。旧注多解为阴虚，于脉证不合。”

3 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

这一段条文一般可分为两部分来理解，前一部分基本上没有什么争议，极虚芤迟这一复合脉象主脾肾虚寒之证，而后一部分脉得诸芤动微紧似乎很难理解。因为芤脉乃是一种浮大中空之脉，按之如葱，而微脉按之细小无力，两者很难兼见。同时，动脉如豆，无头无尾，而紧脉则如牵绳转索，左右摇摆，二者亦难兼见。这一观点丹波元坚就已提出过，并主张应该是芤脉与微脉、动脉或紧脉相兼之复合脉。笔者颇为赞同这一观点，很多教科书在注解“诸”字之时，认为其仅仅作为一个语气助词，正是因为这一原因，才导致了文中这一复合脉象很难理解。考“诸”字，有众、各之意。如《史记·陈涉世家》载：“诸郡县苦秦吏。”又如梁启超之《谭嗣同传》有云：“仆比能从诸君子之后。”因此，就这段原文，可以理解为或者出现芤脉与微脉，或者出现芤脉与动脉，或者出现芤脉与紧脉。这几种相兼脉均可表示体内阳气不足，精血亏虚。

4 人年五六十，其病脉大，痹侠背行。若肠鸣、马刀侠瘿者，皆为劳得之。

这一条比较通行的解释方法为所列三病为脉大主病的鉴别诊断：痹狭背行为风气致病，肠鸣、马刀则一为虚寒一为虚热。这种观点似乎有理，但对下文“皆为劳得之”中“皆”字不易解释。考《素问·生气通天论》中描述机体阳气不足时有云：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开合不得，寒气从之，乃生大偻。”这也就是说，只有当人体之阳气（正气）不足之时，外邪入侵，才能形成所谓的痹狭背行一症。这也正是内经所言之“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”之意。同时，在同一篇中又有“中气不足，肠为之苦鸣”的记载。可见肠鸣一症为中焦虚寒之表现。对于历来争议很大的马刀侠瘿，笔者也倾向于其病机为阳气不足，外张于表，与痰相搏，结为瘰疬瘿瘤。在临床上，应用阳和汤治疗瘰疬瘿瘤患者，往往能取得显著的疗效。《素问·生气通天论》尤其重视人体的阳气，认为“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，又有“劳者温之”之语。纵观《金匮要略》虚劳病篇，亦是以阳虚作为主要讨论对象。故徐大椿在其所著《兰台规范》中云：“古人所谓虚劳，皆是纯虚无阳之劳，与近日之阴虚火旺，吐血咳嗽者正相反，误治必毙。”因此，可以认为，本条所论述之疾病成因多属阳气不足，确是劳使之然也。