陈晓治疗糖尿病肾病经验点滴

吴卫明

（常熟市中医院，江苏常熟 215500）

陈晓主任中医师为我院首席中医师，治疗糖尿病肾病造诣颇深，笔者有幸跟随老师学习，现介绍点滴经验如下。

1 糖尿病肾病合并肾功能衰竭早期治疗强调补益脾肾

糖尿病肾病合并肾衰临床表现为水肿、恶心、呕吐、尿量减少、面色晦暗等，结合现代医学检查可以出现血肌酐、尿素氮升高，尿常规可见大量蛋白尿等。本病病程迁延，气血阴阳不足，五脏俱损，且又以脾肾虚损为主，其病因病机为本虚标实，本虚为脾肾虚损，标实有痰浊、水饮、血瘀等。陈师认为治疗本病关键要抓主要矛盾。随着病情发展，糖尿病的中医证型有阴虚燥热、气阴两虚、气虚血瘀、阳虚饮停等。阴虚燥热、气阴两虚属于病变早期；气虚血瘀、阳虚饮停属于病变中晚期，属并发症阶段，也是难治阶段。糖尿病肾病日久，失治或误治导致肾衰，出现气血阴阳虚损，瘀血阻络，水饮内停，治疗上强调顾护肾气，处方中多加入川断、杜仲、菟丝子、骨碎补、熟地等补肾之品，而慎用附子、肉桂等温燥中药。因肾衰患者一者浊毒内阻，损伤脾胃，二者久服药物，损脾碍胃，因此用药时宜加入健脾和胃、理气降逆之品，少用败坏胃气之药。

案1.樊某，女，60岁。2012年1月5日诊。

患者有糖尿病史20年，发现肾功能不全10年，刻下：肾功能肌酐332μmol/L，双肾形态基本正常，腰酸乏力，面色晦暗，全身浮肿。舌淡苔白腻，脉细。辨证属肾虚湿浊。治拟健脾益肾、和络泄浊。处方：

炙黄芪 30g，党参 15g，茯苓 15g，白术 15g，陈皮10g，泽兰 15g，泽泻 15g，丹参 15g，当归 15g，赤芍 15g，杜仲 15g，熟地 15g，生大黄 5g（后下），骨碎补 10g，菟丝子15g，制首乌15g。水煎服，每日1剂，水煎服。

患者长期在门诊口服中药治疗，随访至今，症情稳定。

2 糖尿病肾病出现大量蛋白尿治疗多选用虫类药物

糖尿病肾病Ⅳ期临床表现为水肿、蛋白尿、高血压为主，病因为肺脾肾三脏功能失调，尤其是损伤肾之精气，导致肾不藏精，封藏失职，开阖失节，水湿内蕴，出现水肿、蛋白尿、高血压，陈师在治疗糖尿病肾病出现大量蛋白尿时多用虫类药物，如蝉衣、僵蚕、地龙等。从中医角度言，糖尿病肾病尿中泡沫多，辨证属风邪，治拟祛风，虫类药多有祛风之功效；从西医角度论，虫类药抗免疫降低蛋白尿之作用，所以治疗糖尿病肾病出现大量蛋白尿时加用虫类药可起到较好疗效。

案2.瞿某，男，65岁。2012年3月10日诊。

患者有糖尿病史10年，蛋白尿（++++），24h尿蛋白定量2.2g，眼睑轻度浮肿，双下肢呈现凹陷性水肿。舌质淡苔薄白，脉细。辨证属脾肾气虚。治拟健脾益肾、化瘀和络。处方：

炙黄芪 30g，党参 30g，白术 15g，茯苓 15g，山药15g，仙灵脾 10g，丹皮 15g，丹参 15g，泽兰 15g，泽泻15g，当归 12g，蝉衣 6g，僵蚕 10g，地龙 10g。 日 1 剂，水煎分2服。

服用15剂，复查尿蛋白++，24h尿蛋白定量1.0g左右。长期服用3月，门诊随访，24h尿蛋白定量在0.5g左右。

3 糖尿病肾病合并肾功能衰竭中后期治疗可用中药灌肠

糖尿病肾病患者平均10年可能发展为慢性肾衰竭（CRF），西医必须依靠腹透或血透作为肾脏替代治疗，严重影响患者生活质量，又给社会、家庭造成沉重的负担。中药灌肠疗法是在张仲景蜜煎导法基础上不断发展和完善起来的中医药外治法之一。是仿腹透原理，通过弥散作用和超滤作用，使清除血中中分子物质，从而改善肾功能，并能体现中医辨证论治原则，以清利泻浊活血为主，从调整阴阳气血入手，改善人体机能状态，有效提高机体免疫力，使残存肾单位的功能得到保护，是公认的治疗慢性肾功能衰竭的有效方法，也是中医通腑泄浊法的具体运用和体现，从而延缓肾功能进展。在临床上分为中药灌注法、中药直肠点滴法、中药结肠灌注法，主要适合于慢性肾衰的中后期，临床针对恶心呕吐、便秘、皮肤瘙痒等为主要症状的病人，特别是对于药食难入、食入即吐的病人，陈师遵照中医异病同治的指导思想，用中药保留灌肠治疗糖尿病肾病合并肾功能衰竭，取得了较好的疗效。

案3.徐某，男，61岁。2011年10月5日诊。

患者有糖尿病15年。发现肾功能不全10年。刻下：肾功能肌酐402μmol/L，二氧化碳结合力12mmol/L，双肾形态基本正常，腰酸乏力，面色晦暗，恶心呕吐、尿少便秘、皮肤瘙痒，药食难入，食入即吐，全身浮肿。舌淡苔浊腻，脉濡缓。辨证属肾虚湿浊。拟健脾益肾、通腑泄浊。处方：

生大黄 30g（后下），牡蛎 30g，附子 20g，槐花10g，蒲公英 20g，丹参 10g，六月雪 10g，肉桂10g，土茯苓30g，益母草30g。水煎服，每日1剂，保留灌肠30min。

治疗期间，配合补液支持纠酸对症处理，7天后患者食欲好转，每天能进食50～100g，14天后肌酐下降至308μmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L，能正常进食，24h尿量维持在800mL左右。