流动人口血吸虫病传播流行现状及防控进展*

李 理 闻礼永

(浙江省医学科学院，杭州 310013)

全球有78个国家和地区流行血吸虫病，约有2亿人患病(WHO，2010)。至2010年底，我国12个血吸虫病流行省(市、自治区)中，广东、上海、福建、广西、浙江已达到传播阻断标准(简称“达标五省”)，四川、云南和江苏已达到传播控制标准，安徽、江西、湖北和湖南已达到疫情控制标准，全国尚有日本血吸虫病(简称“血吸虫病”)患者32万多(雷正龙等，2011)。在我国现有的2亿多流动人口中，至少有3 000万来自血吸虫病疫区，其中有一定数量的血吸虫病患者作为传染源输入血吸虫病传播阻断地区(郑江等，1999；国家人口计生委，2012)，加上近年来传播阻断地区出现不同程度的钉螺面积回升(闻礼永等，2011)，构成了血吸虫病重新传播流行的威胁，因传染源输入引起血吸虫病暴发流行的报道也不鲜见(郑江等，1999)。输入性血吸虫病人防控在血吸虫病防控中的作用凸显(闻礼永等，2011；Spearetal.，2011)。本文就流动人口血吸虫病传播流行现状及防控进展进行综述。

1 流动人口血吸虫感染情况

1.1 达标五省流动人口血吸虫感染情况

至2010年底，我国269个达到传播阻断标准的县(市、区)中，41.26%(111/269)分布在达标五省(雷正龙等，2011)。据监测数据显示，达标五省的内源性传染源已基本清除(闻礼永等，2010；2011)，6 500万外来流动人口中来自疫区的流动人口在1 000万人以上，发现的输入性血吸虫病例数呈逐年上升势头(闻礼永等，2011；黄少玉等，2010)。近年来各省也陆续有输入性急性血吸虫病人报道，且急性病人在流动人口监测中发现的比例越来越高(Lietal.，2009)。浙江省1996～2011年共发现输入性血吸虫病人192例，除1996年和2010年外每年均有发现急血病人，共38例(李理等，2012)。福建省自达到传播阻断后发现输入性病人30余例(陈宝建等，1998；李莉莎等，2009)。上海市1996～2005年发现输入性病例31例(江西均等，2007)，2006～2010年也均有发现输入性病人(郝阳等，2007；2008；2009；2010；雷正龙等，2011)。广西在1989～2008年发现30例输入性病人，其中2例为急血病例(林睿等，2009)。广东省也陆续发现多例输入性急性血吸虫病人(黄少玉等，2010)。

据达标五省流动人口血吸虫病抽样调查结果显示，广东省估计有流动人口3 000多万，其中来自疫区的600多万，血吸虫病病原学阳性病人3 000例以上(黄少玉等，2008b)；上海市2004年调查显示约有流动人口505万人，其中来自疫情未控制县的21.92万，估计血清学阳性者约15 055例，病人2 433例(周晓农等，2007)；2008年再次调查显示约有流动人口517.42万，其中来自疫情未控制县和回升县的19.77万，估算血清学阳性者约4 233例，较2004年下降71.88%(靳艳军等，2010)；浙江省约有流动人口1 800多万，其中来自疫情未控制县和疫情回升县162.54万，估算约有845例病人(林丽君等，2010)；广西壮族自治区跨省区迁移流动人口约280.74万人，调查2 428人，血清学阳性率3.46%(84/2 428)，未发现粪检阳性者，未估算病人数(林睿等，2009)。由此可见，达标五省流动人口血吸虫病防控形势严峻，尚有较大数量的输入性病人未被发现。

1.2 其他地区流动人口血吸虫感染情况

其他传播阻断地区也屡见输入性血吸虫病例报告，不乏输入性急性血吸虫病例的报道。安徽省黄山市自1993年达到传播阻断标准，1994～2006年监测流动人口74 614人，查出血清学阳性者231人，粪检阳性者10人，其中4例为输入性急性血吸虫病人(方益民等，2009)。江苏省东台市2007年达到传播阻断标准，2008～2010年开展血吸虫病查病27 483人，血清学阳性205人，粪检阳性4人，为输入性血吸虫病例(杨昌林等，2011)。常州市1998年达到传播阻断标准，2002～2007年查出13例输入性急性血吸虫病例(陈弘等，2007)。 泰兴市1987年达到传播阻断标准，1998～2004年对全市1 223名水上流动人口进行调查，查出病原学阳性病人8例(张年坤和赵兰梅，2005)。

血吸虫病非疫区也有输入性血吸虫病人的报道。贵州2005年在外出务工人员中发现5例输入性急性血吸虫病例(黎明等，2007)。湖北省沙洋县非流行区2006年发生一起因输入性血吸虫病牛引起的疫情，查出2例急性血吸虫病例(万君等，2010)。

血吸虫病传播未控制地区流动人口感染调查显示，渔船民的血吸虫感染率大于当地非流动人群，这类人群粪便中血吸虫虫卵入水的概率大于其他人群；来自非疫区人群到疫区活动急感发生率远高于当地人群(郑江等，1999)。这两类人群的输入对传播阻断地区血吸虫病传播构成较大威胁。

1.3 外来人员感染血吸虫流入传播阻断地区

传播阻断地区的输入性血吸虫病人分为两种，一是感染血吸虫的外来人员流入传播阻断地区，二是外出人员感染血吸虫后回到传播阻断地区。流动人口查病多注重第一种人群。毗邻省份人群流动最为频繁，上海人口流动以安徽、江西为多(周晓农等，2007)，广西以湖南、湖北为多(林睿等，2009)，浙江以江西、安徽为多(林丽君等，2010)，这些人口输出省份均为血吸虫病传播未控制省。

近年来，川、皖等山区或湖区的农民到苏、沪等地承包土地、水产养殖甚多，在有螺地区或适宜钉螺孳生地区屡次查到输入性传染源。据调查，广东外来人口中80%以上居住在农村地区或城乡结合部，且有较大比例从事种养殖业，与适宜钉螺孳生环境密切接触的可能性较大，2005～2009年发现的输入性血吸虫病临床诊断病例94.35%(284/301)分布在珠江三角洲水网地区(黄少玉等，2010)；浙江省发现的输入性血吸虫病人中80%分布在经济发达地区以及省际交界处，14.06%(27/192)的病人在当年有螺地区发现(李理等，2012)；上海市2008年调查显示，来自疫情未控制县和回升县的受调查人群血清学阳性率为2.14%(64/2 992)，占总人数2.37%(71/2 992)的在沪从事农牧业者血清学阳性率高达9.86%(7/71)(靳艳军等，2010)。外来人员受经济因素影响，居住环境一般较差，用水、厕所条件不完善，生活习惯不良(王陇德，2006)，增加了血吸虫病传播流行的风险。黄少玉等(2008a)2006～2007年对在粤的来自疫区的流动人口7 047人进行调查，22.25%的人表示有野外大便的习惯，7.14%表示经常在野外大便。这些从事水产养殖以及居住在有螺地区或钉螺孳生地的外来人员中的传染源在血吸虫病传播中的作用远大于其他人群(郑江等，1999)，应为重点防控人群。

1.4 外出人员感染血吸虫后回到传播阻断地区

随着社会经济社会发展，传播阻断地区居民因为旅游、探亲访友、经商和运输等外出到疫区也越来越多。非疫区人群是血吸虫病易感人群(郑江等，1999)，他们在当地感染血吸虫后，多呈急性发病。浙江省发现的输入性病人中10.42%(20/192)为本省户籍外出感染血吸虫，其中90%为急性血吸虫病例(李理等，2012)；上海市1996～2005年发现的输入性病人中42%(13/31)为本市户籍(江西均等，2007)，其中85%为急性血吸虫病例。福建省福清县1986年阻断血吸虫病传播后，1987年发现7例本省户籍外出感染的急性病人(郑江等，1999)。广西环江、江苏兴化、广东斗门和新会、安徽黄山、福建建瓯、贵州从江和黎平、浙江诸暨、湖州和常山等地都有报道本地居民到疫区从事养殖、渔业捕捞、旅游等活动后感染血吸虫的急性病例(夏弟明和金岿立，2000；黄少玉，2002；詹福初等，2002；方益民，2005；邓卓辉等，2007；黎明等，2007；周红卫和郭加宏，2008；欧阳颐等，2009；李燕榕等，2009；谢锦荣等，2010)。

人畜日常走动频繁、山水相通的毗邻地区也屡见病例报道。詹福初等(2002)报道传播阻断地区人员到毗邻疫情未控制地区游泳感染血吸虫的3例学生急性病例，丁明等(2009)报道非疫区人员接触毗邻水系相通疫区的疫水而感染血吸虫的急性病例报告，江南(2007)报道武穴1例传播阻断地区居民怀疑接触上游疫区流经疫水感染血吸虫的急性病例。因受地理、环境、水系等影响，毗邻地区人群的监测难度大，感染血吸虫的风险大于其他人群，其在血吸虫病传播中的作用应引起重视。

2 流动人口血吸虫病防控措施

2.1 监测方法

2.1.1主动监测：主动监测是指根据特殊需要，上级单位进行专项调查或要求下级单位严格按照规定调查收集资料(姜庆五，2003)，即各地疾控机构主动对当年有螺的行政村和流动人口密集乡镇的流动人员开展监测。血吸虫病传播阻断地区多为经济发达地区，且与江西、安徽、湖南、湖北等血吸虫病疫区毗邻，血吸虫病传染源输入的风险较大；而有些慢性血吸虫病例症状不明显或无症状(Bensonetal.，2007；黄少玉等，2009a；俞柳燕，2009)，就医愿望不强，这些感染者同样可以作为传染源，故主动监测能及时发现传染源对于巩固传播阻断地区防治成果仍具有积极意义(徐来荣等，2009；施南峰，2010)。

选择性主动监测优于常规主动监测(黄少玉等，2009a)。浙江慈溪2004～2006年对来自血吸虫病疫情未控制地区的23 585名务工人员开展监测，查到输入性病人45例，其间2004年在发现了1例四川罗江籍血吸虫病输入性病例后对同籍的625名在慈人员开展了血吸虫病检查，发现5名病原学阳性病人(马福勇和许坚，2006；陈立群和方桂英，2007)；浙江鄞州2006年对19 403名来自安徽、江西等地流动人口进行查病，查出血清学阳性者142名，病原学阳性者11名(徐来荣等，2009)。义乌市对来自江西、四川等地的外来务工人员234人进行查病，血清学阳性者11例，粪检阳性者4例(陈劲华和翁立军，2007)。

但主动监测也存在一些不足：一是总投入大，查治病人的单位成本远高于被动监测。张剑锋等(2010)估算出常规主动监测每查出一例输入性病例的直接成本为被动监测的62.6倍，选择性主动监测为被动监测的15.9倍，常规主动监测为选择性主动监测的3.94 倍。二是常规主动监测范围广而盲目，被调查总数有限，不能覆盖全人群(曹淳力和郭家钢，2006)。浙江省的流动人口数量近2 000万人，每年血吸虫病查病数约20万人，仅覆盖了1%的流动人口(林丽君等，2010)；上海青浦流动人口数由1995年的30 282人猛增到2004年的340 070人，但监测覆盖率却由23.94%下降到5.87%(贺芳和於雪琴，2006)。而有些知道自己患有血吸虫病的患者因为害怕被辞工等原因会故意避开检查，造成漏检。三是粪检阳性率低于被动监测，2003～2005年浙江、广东、广西三省(区)粪检阳性率远高于主动监测(余晴等，2007)。四是主动监测属于横断面研究，仅能代表特定人群特定时间段的感染情况，慢性血吸虫病患者会由于粪便排虫卵的间歇性而被漏诊。

2.1.2被动监测：被动监测是指下级单位按照常规向上级单位报告监测数据和资料，而上级单位被动接受(姜庆五，2003)。即各地医疗卫生单位在门诊、住院患者中或健康体检中开展监测，发现患者的过程。被动监测所需投入的人力、物力、经费不多，监测覆盖范围广，平均费用低且粪检阳性率高，费用—效果均优于主动监测(余晴等，2007)。因急性血吸虫病临床症状体征明显，达标五省输入性急性感染病例多在被动监测中发现(周晓农等，2007；黄少玉等，2009b；李理等，2012)，外出感染血吸虫的病例也多在被动监测中发现。上海市1996～2005年发现的输入性病人中65%(20/31)通过被动监测发现(江西均等，2007)，浙江省46%(89/192)输入性血吸虫病人为被动监测发现，89%(34/38)的急血病人为被动监测发现，85%(17/20)的本省户籍病例通过被动监测发现(李理等，2012)。被动查病对于急性血吸虫病人和外出感染血吸虫病人的发现和治疗具有非常重要的作用(余晴等，2007)。

但因传播阻断地区达标多年，医疗机构对血吸虫病的认识和敏感程度不高，而被动监测的首诊医院多数为乡村卫生院，误诊比例较高(闻礼永和高璐璐，2003)，浙江省被动监测发现的病例中52.81%(47/89)病人曾被误诊(李理等，2012)，上海、广西、福建以及湖北、江苏、安徽等的达标地区也均有误诊报道(程逸仙，2007；江西均等，2007；周红卫和郭加宏，2008；李燕榕等，2009；欧阳颐等，2009；李晓明和余凤萍，2010)。

2.2 查病方法

当前血吸虫病查病多采用间接血凝试验(IHA)血清学方法过筛，阳性者采用Kato-Katz法粪检。但由于当前我国人群血吸虫感染率总体已处于历史最低水平(周晓农等，2012)，加上部分流动人口每年返乡务农时间相对较短，感染度相对较低，粪便虫卵检出率也低。有学者认为运用血清学方法联合检测，可有效提高检测的敏感性和特异性(丁兆军，1998；张小萍，2005)，慈溪采用IHA法进行初筛，阳性者用斑点金免疫渗滤法(DIGFA)复检，在23 585名流动人口中查出血清学双阳性135人，确诊45例病人(陈立群和方桂英，2007)；也有研究表明Kato-katz法在轻度流行区的漏检率为60%(祝红庆等，2005)，在低感染度地区涂片数量要相应增加才可以减少漏检率(Linetal.，2008)；尼龙绢集卵孵化法检出率远高于Kato-Katz法，但尼龙绢集卵孵化法一检的检漏率至少为30.77%，用三送三检能减少检漏率，但人群的依从性随送检次数增加而降低(戴建荣等，2004)。

2.3 人群意识

人群知识、态度、行为是传播阻断地区再现钉螺或血吸虫病再度流行的主要影响因素(漆根全等，2007)。Jelinek等(1997)调查发现非疫区人群到疫区旅游时虽知是疫区，但防范意识不够或防范知识不足，没有形成正确的防范行为，以致疾病流行。不论是对疫区流出人员，还是对传播阻断地区人员的调查，结果都显示人群血防知识知晓率低，卫生行为正确率低，防病意识薄弱，传播阻断地区居民血防知识知晓率和防护行为形成率低于疫区人员(赵黎芳等，2007)。陈立群等(2008)报道慈溪61.23%(30/49)的输入性病人对自己患病一无所知；黄少玉等(2008a)对7 047名来自疫区的外来流动人口调查发现超过一半的人不知道如何感染血吸虫、认识钉螺和如何预防，有27.95%的人会到明知有钉螺、可能会感染血吸虫的区域接触疫水，67.63%认为自己得了血吸虫病后对其他人没有影响；林睿等(2009)调查在桂的来自143个疫区县的流动人口1 380人，血防知识知晓率为69.1%；曹淳力等(2011)对四川省眉山市血吸虫病历史重流行村的844名外出流动人口进行调查，结果血防知识知晓率为43.94%，粪检阳性率2.49%(21/844)。漆根全等(2007)对608名传播阻断地区村民进行调查，13项血防知识的各项知晓率均低于25%。

健康教育是提高流动人口血防意识和依从性的有效途径，也是降低防治成本的有效措施。范飞能等(2009)通过3年的血防健康教育，将试点镇流动人口血防知识知晓率和行为正确率分别由健康教育前的33.5%、34.5% 提高到90.1%、93.2%；郭家钢等(2003)在血吸虫病疫区分别实施被动化疗结合健康教育策略和单纯主动全民化疗策略，并对两种策略的效果及成本进行比较，两种策略的受治率没有差异，但防治费用前者显著低于后者，也更易现场操作，群众也更乐于接受。提示在传播阻断地区加强对流动人口的健康教育，有助于提高病人的发现和收治率。但流动人口由于其流动性，在户籍地难以得到查治和接受血防知识宣传，在流入地得到查治的机会更少，曹淳力等(2011)在流出地调查显示调查对象均未在流入地接受过血吸虫病检查或治疗，仅1人表示曾在流入地接受过血防知识宣传教育。

3 结语

我国血吸虫病传播阻断地区尚有较大数量的输入性病人未被发现，而流动人口卫生习惯欠缺，卫生行为正确率低，存在血吸虫病重新传播流行的风险，防控形势严峻。究其原因：一是受人力、物力、信息资源的限制，来自疫区人群仅占查病人群中的一部分，有些病人未被覆盖；二是基层防控监测网络体系不够健全，基层医疗机构对血吸虫病的敏感度欠缺，以致病人不能被及时发现和治疗；三是人群防病意识不足，群体健康理念尚未建立，对查病的依从性不高，部分患者甚至逃避或拒绝检查；四是疫区和传阻地区交界地区人员日常走动频繁，防控难度大；五是由于环境改变，某些非流行区可能有钉螺和传染源输入，当地监测网络的缺位使其存在血吸虫病流行的风险。

如何提高病人检出率已经是传播阻断地区的重点工作，为此，提出以下建议：(1)推行血清学检查结合询诊法筛查，对血清学阳性者开展询诊，根据血吸虫病史和疫水接触史等，有重点地开展粪检，提高患者的依从性和检出率(李军宏等，2002；林丽君等，2010)。(2)将主动监测工作“前移”到疫区开展(余晴等，2007)，在流出地开展筛查和治疗，并建立流动人口流出地和流入地的沟通机制，特别是要开展毗邻地区的联防联控。(3)提高被动监测能力，通过加快医疗体制改革、加强医务人员培训、建立对不明原因发热或腹泻病人的血吸虫病筛查制度、强化网络报病制度和奖励制度等健全基层血吸虫病监测网络，提高发现输入性血吸虫病人的敏感性。(4)加强血防健康教育，流动人口因其高流动性往往会成为血防健康教育的“盲区”，流出地和流入地要依托流动人口管理、地区间劳务合作等共同开展对流动人口的健康教育，消除“盲区”，传播阻断地区也要在广大本地居民中，特别是有螺地区居民中开展健康教育和查病咨询，提高人群健康意识，有效利用医疗资源、降低查病成本(曹淳力和郭家钢，2006)。