浅析干燥综合征阴虚内热证之辨证论治*

★ 衣兰杰 周学平 (南京中医药大学中医药文献研究所 南京 210023)

浅析干燥综合征阴虚内热证之辨证论治*

★ 衣兰杰**周学平 (南京中医药大学中医药文献研究所 南京 210023)

干燥综合征是一种以侵犯人体泪腺、唾液腺为主，并伴有其他外分泌腺受累的慢性、炎症性、自身免疫性疾病。本文探讨了干燥综合征阴虚内热证的辨治要点，认为本证是由于素体虚弱，阴津亏虚，燥热内盛所致，日久则瘀血痹阻，络脉不通，累及皮肤、筋骨，深入脏腑而使病情进展。据此，确立滋阴生津、清热化瘀的治疗大法，自拟滋阴除燥汤。

干燥综合征；阴虚内热证；辨证论治

干燥综合征(Sicca syndrome, SS)是一种以侵犯人体泪腺、唾液腺为主，并伴有其他外分泌腺受累的慢性、炎症性、自身免疫性疾病。现代大多数医家根据该病“燥象丛生”的临床表现将其归入“燥证”范畴。

燥证在历代医籍中无相似的病名记载，但与本病相关的论述，可散见于各医著中。《素问·阴阳应象大论》有：“燥胜则干”、“燥者濡之”的记载。《素问·至真要大论》虽曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”，但于分论各气为病机理时，却独缺燥病。直至金元时期，刘完素依据《素问》的论述，继承创新，补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的病机，发展了《内经》的病机学说。

素体虚弱，肾精亏虚，无以蒸腾气化推动津液的输布，以致机体阴津不足，津乏液少，脏腑不荣，机体失润，则燥病乃成。可见阴虚内热证是临床上较为常见的一种证型。现代对于阴虚内热证形成了基本统一的认识：素体阴虚为其病理基础，然最终病本在于肾阴不足；阴津亏虚、燥热瘀血为基本病机；本虚标实为其病机特点。肺、脾、肝、肾阴虚为本，燥热、气滞、瘀血为标。据此，确立滋阴生津、清热化瘀的治疗方法。笔者通过导师周学平教授自拟滋阴除燥汤的确立来探讨研究阴虚内热证的辨证施治。

1 干燥综合征阴虚内热证的辨证要点

1.1 首辨邪正虚实

临床往往表现为虚实夹杂，正虚为阴津不足，久则为气阴亏虚；邪实为燥热内盛，瘀血痹阻。干燥综合征阴虚内热证证属本虚标实。盖阴津暗耗在先，或外感六淫，或内伤七情郁而化火，火热燔灼，则阴津劫伤愈甚，阴不敛阳，虚火愈炽，诚如宋杨士瀛《仁斋直指方》云：“炎火上熏，脏腑生热，燥气炽盛。”于是燥热之象丛生，表现为口干咽燥，夜间尤甚，唇干燥裂，口干欲饮或饮不解渴，目干涩,视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便秘结，舌质红少苔或无苔，脉细数。

1.2 辨虚实主次

干燥综合征阴虚内热证病本在于阴虚津亏，病理因素主要为燥、瘀、毒，病理性质表现为本虚标实。临床辨证应着眼于虚、瘀、毒，方可执简驭繁，把握其证候特性。首先辨证应从审主症、次症及舌脉来加以辨识。本证临床多表现为：口干咽燥，夜间尤甚，唇干燥裂，口干欲饮或饮不解渴，目干涩，视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便秘结，舌质红少苔或无苔，脉细。主症为：口干咽燥，夜间尤甚，双目干涩，五心烦热，皮肤干燥；次症为：关节疼痛，皮疹，头晕耳鸣或视物昏花，腰膝酸软。燥热内盛日久，酝酿成毒，灼伤津液，脉道不畅，瘀血内生，燥、瘀、毒互结而产生一系列临床表现，如关节疼痛、双手紫暗等。综上可见，本病病理虚实虽然夹杂，却有主次之分，临证不可不审。

1.3 辨患者体质

患者个体体质强弱在发病上往往占有决定性地位。燥证的辨证以素体虚弱，阴津亏虚为主，而阴虚津亏之源在于肾之精血不足。肾为先天之本，主藏精，调节一身之阴阳平衡，各脏腑之阴均赖其滋养。若肾水不足，津液化生无源，输布失调，而致津枯血燥。本病的发病尤以中年女性多见，盖因女子以阴血为本，女子本多经、带、孕、产、乳，阴常不足，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，阴气自半。”复因人届老年，肝肾之阴渐亏，从而更加重阴液的亏虚。因此，素体阴虚的女性更易罹患此病。

1.4 识瘀血特性

在干燥综合征阴虚内热证的病变过程中，燥邪入客日久，灼伤津血久而经脉不通则瘀阻，瘀血阻滞，血脉经络不通，脏腑功能失常，津液敷布受阻，滋润失职；又瘀血内阻，新血不生，血失濡养功能而病燥。所以，燥邪非独伤津，亦伤营血。可见，燥邪入客日久，阴虚津亏，精血不足，清窍失濡，瘀血阻滞气机，津液不能随气升发，燥象愈炽，同时瘀血阻络，血脉不通，亦可化热酿毒，如此循环，故成燥痹。从现代医学而言，阴虚血瘀也是有证可循的。例如血液流变学异常、细胞变形性下降和微循环障碍等从微观上反映了血瘀的存在，用现代手段阐释了“燥必入血”的机理[1]。诚如唐容川所云：“瘀血在里则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。”临床上见关节疼痛或手指关节变形、双手紫暗、肌肤甲错或有红斑紫癜、舌暗红紫绛等征象，而现代学者曾对SS患者进行了血液流变学和微循环检查，发现不少患者存在微循环和血液流变学异常及血液浓、粘、聚的改变，从临床上进一步证实血瘀的存在[2]。

2 滋阴生津、清热化瘀治疗大法的确立

证候是中医学认识疾病的基本单位，决定着治疗方法，中医的所有治法皆源于辨证。针对干燥综合征“阴虚内热”的病机特点，遵循辨证论治的原则，标本兼顾，扶正祛邪，确立了滋阴生津、清热化瘀的治疗大法。

2.1 立法依据

《素问·至真要大论》提出“燥者濡之”、“燥者润之”的治疗总则。由于燥邪有偏热、偏寒之不同，因此又有“燥化于天，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘”；“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”之别。至清代叶天士对燥邪致病更具独到之处，认为延绵日久，病必入血分，又非轻浮肺药可治，当审体质证候，从而提出“上燥治气，下燥治血”的大法，后世医家遵经重道，咸宗其论，论治燥证，莫不以燥、虚、瘀三者为先。早期燥热亢盛，以邪实为主；久病表现为阴津不足、阴虚内热，以正虚为主。虽然本病的发病和致病过程错综复杂，但万因万变归一，其本质是阴津亏虚，而燥为其貌。证之临床，阴虚液燥是本病的主要病理基础，按肾恶燥而肝苦急，肾得液养而源充，肝得水涵则潜静，故滋养肝肾，亦治此本之要旨。本病属燥热之邪致病，灼伤津液，阴液亏损，阴虚则生内热，然燥盛不已，甚或酝酿成毒。燥毒为害，使机体脏腑虚损，津液无源，脏腑不荣，机体失润，则燥象丛生，并导致了本病病程的迁延性和干燥程度的严重性。故治疗上从清热解毒立论，以期毒祛燥除。并且燥必入血，临床上SS患者的西医生化检查多见血粘度升高，血沉增快，从而确认了“血瘀”的存在，可见，瘀血贯穿始终是疾病发展和缠绵不愈的重要原因。因此，治疗时不能单纯强调滋阴生津，活血化瘀亦至关重要。综上可见，滋阴生津、清热化瘀是治疗干燥综合征的基本大法。采用滋阴生津、清热化瘀法，使肾水得滋，津液生化有源，疏布有道，从而使全身干燥症状得到明显改善。

2.2 组方及方义

根据滋阴生津、清热化瘀法选药组方，导师周学平教授自拟滋阴除燥汤，由生地、北沙参、麦冬、当归、枸杞、女贞子、制黄精、白芍、石斛、怀牛膝、玄参、蒲公英、丹皮组成，主治干燥综合征之阴虚内热证，临床疗效显著。方中用生地为君药，滋阴养血以补肝肾；北沙参、麦门冬、制黄精、石斛、枸杞为臣，滋养津液而润燥，兼补肺、胃、肾之阴；白芍、丹皮、玄参入肝经，补肝阴，养血而凉血，蒲公英清热解毒，而无劫灼阴津之弊。四味药同为佐，共奏解毒凉血之功；怀牛膝引药直达病所而为使。考虑到热灼津亏可致血瘀，本着治病求本的原则，故组方中酌情加入活血化瘀之品。该病之燥，非重剂填补所能起效，应以甘凉平润药物为主，须防滋腻之品以碍脾运。常加入玉竹、五味子、乌梅、生山楂等药以滋养津液，通补肺、胃、肾三脏之阴。若眼干涩明显者，多加用清肝明目之品，如密蒙花、野菊花等。若伴关节僵痛明显者，多以蠲痹除燥、祛风通络之品，应择辛而不烈、温而不热、苦而不燥者，如秦艽、防风、木瓜、忍冬藤、络石藤、桑枝、豨签草等，以防苦燥伤阴，配伍养阴药，柔肝利筋通络。若出现皮肤红斑、双手紫暗，尚需佐以大量的活血祛瘀通络之药，常选赤芍、紫草、丹参、凌霄花等凉血活血；桃仁、红花、王不留行、皂角刺等祛瘀行血，其中王不留行、皂角刺穿透力强，兼有引经作用，可使药力直达病所，通畅血脉，逆转病机。需要注意的是，燥热亢盛，灼津伤液，日久则酝酿成毒，在临床表现为发热、猖獗龋齿、双手紫暗、关节疼痛、大便干结，甚者出现多尿、水肿、神昏，因而治疗中不能忘却清热解毒之重要一环。古人有“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”之说。叶天士指出“上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫烁津液”。吴鞠通也指出“不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”。可见治燥毒不同治火毒，治疗应以甘寒为主，慎用苦寒。临床选药以甘寒凉润之解毒药为主，如金银花、土茯苓、白花蛇舌草等。

总之，宗滋阴生津、清热化瘀之意，在辨证论治的基础上结合辨病论治，并结合现代药理选药，能提高其有效性和安全性。

[1]董振华.60例干燥综合征患者血液流变学检测及养阴生津中药治疗效果观察[J].中国中西医结合杂志，1998, 18(3)：155.

[2]徐治鸿，孙小平，赵芳.活血生津药治疗SS对红细胞变形性的影响[J].中华口腔医学杂志，1992, 27(3)：162-164.

国家中医药管理局重点学科-中医痹病学课题基金(项目编号：BBXK2013102)，中医药信息学课题基金(项目编号：ZYYXXX-09)，南京中医药大学省部共建教育部重点实验室-针药结合实验室课题基金(项目编号：KJA200909)。

**作者简介：衣兰杰，女，助理研究员，中医内科硕士，研究方向:中医风湿病学。

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2013-07-28)