椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症患者的围术期护理

项珍，许淑娟，沈玉美

（解放军第85医院 手术室，上海200052）

腰椎间盘突出症是一种因椎间盘退变、纤维环破裂，髓核组织后凸压迫脊髓或神经而出现的一系列临床症状的多发病和常见病，以20～55岁为多发年龄，一般男性多于女性[1]。经椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，避免了传统手术视野小、操作不便、效果不确切且并发症较多等缺点，具有精确度高、创伤小、出血少、安全性大、并发症少、患者痛苦少、病程短以及治疗费用低等优点[2]。我院脊柱外科自2010年11月至2011年8月使用该法治疗腰椎间盘突出55例，取得良好疗效。现将手术期间护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者55例，其中男39例、女16例；年龄20～53岁，平均（31.33±9.35）岁。病程1周至12年。病变腰椎：L3～L4间隙5例、L4～L5间隙32例、L5～S1间隙15例、双间隙3例。临床症状：腰痛伴下肢放射性疼痛48例、双侧肢体疼痛8例、咳嗽、打喷嚏使症状加重者30例。所有患者活动均受限，其中间隙性跛行16例。

1.2 手术方法 采用美国枢法摸公司的椎间盘手术系统，本系统由显示监视系统、镜头光纤、手术通道和手术器械等组成。患者行硬膜外麻醉后，俯卧于手术腰桥上。常规消毒铺巾，紧贴棘突左或右侧插入导针，寻找椎板下缘骨嵴，C臂X线机定位后，切开皮肤（1.6～1.8cm）。沿着定位针插入肌肉扩张管，钝性剥离椎旁肌，建立工作通道；再次用X线机定位，安装内镜并调整焦距和视野，清除工作通道内的软组织，显露椎板下缘，咬除椎板下缘骨嵴部分，剥离并咬除部分黄韧带，显露硬膜囊及神经根，探及突出的椎间盘，切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳去除变性髓核组织；确认神经根受压已松解后，冲洗伤口，缝合切口。

1.3 结果 本组病例中，49例患者症状和体征完全消失，1个月后可恢复基本生活与工作，3～6个月可恢复体力；6例患者症状和体征基本消失，劳累时偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复基本生活及工作。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前1d访视患者，了解病情，详细说明手术过程及注意事项，告知患者禁饮、禁食和麻醉方式及手术体位。由于患者对椎间盘镜技术缺乏足够的认识和了解，担心手术效果，常会产生负性情绪。护理人员应认真向患者及家属讲解椎间盘镜手术的先进性、注意事项、术后配合要点、愈后效果等，加强患者对疾病及手术的认知程度，帮助其消除不良心理因素，使患者在良好的心理状态下接受手术，积极配合治疗及护理。

2.1.2 器械准备 椎间盘镜手术系统包括监视器主机、摄像系统、光导纤维、转换镜头、自由臂固定器、扩张管、通道管、定位针、髓核钳、椎板咬骨钳、带钩带负压吸引管、神经拉钩、刮匙、带鞘小刀、骨刀、双极电凝、C臂X线透视机等。

2.1.3 体位准备 指导患者床上进行俯卧训练，术前1～2d训练俯卧，并逐渐延长俯卧时间，2次／d，直到能坚持2h以上或更长时间，以防止患者因术中俯卧时间过长而出现不适和呼吸障碍。本组患者都进行了充分的体位训练，无一例患者发生不良反应。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 （1）建立静脉通道。术中静脉通道建立于下肢，椎间盘镜显示屏置于头侧，以利于手术方便进行。（2）安置体位。患者取俯卧位，避免肢体受压，男性患者腹部垫空，女性患者胸部垫空，以利于呼吸；需手术椎间隙正对手术台腰桥，以利于术中调动；保持患者处于舒适体位，充分暴露手术野。（3）安置仪器设备。将椎间盘镜显示器置于头侧，便于助手和手术护士观看手术进程。正确连接冷光源导光束和仪器管道，妥善固定，调节视频清晰度。（4）密切观察术中病情变化。注意手术进展，及时询问患者有无不适，发现异常及时告知麻醉医生和手术医生进行处理。（5）注意术中手术间的温、湿度。室内温度保持在22～25℃，相对湿度50%～60%。

2.2.2 器械护士配合 （1）椎间盘镜等器械经高压灭菌后，再进行装配及功能检查。（2）将各种导线和导光束妥善固定于无菌单上，器械按使用先后摆放好，以保证术中及时、准确传递。同时，注意观察各种设备的运行是否正常、有无发生异常声音，一旦出现异常，尽快找出原因，及时解决。（3）严格执行无菌操作技术。（4）做好器械保养，术前器械严格灭菌，轻拿轻放尽量避免磨擦、碰撞。手术结束后，将器械清洗干净，用纱布擦干。管腔内用气体吹干置通风处，重点保护器械关节处，涂上保护油，摄像头、纤维导光束存放时应盘圈放置，不可打折及过度弯曲，放于指定器械柜中。

2.3 术后护理

2.3.1 严密观察患者病情及手术效果 术后检测患者脉搏、呼吸、血压，1次／30min，共6次。注意观察切口敷料，了解有无出血；询问患者双下肢感觉、运动及腰腿痛改善情况，了解术后效果。本组患者55例，其中50例患者在麻醉作用消失后均感术前症状消失或明显减退；5例患者术后感觉腰腿痛加重，3～5d后症状逐渐好转，考虑可能与手术牵拉神经有关。

2.3.2 体位护理 患者回病房后去枕平卧6h，可减轻纤维环周围软组织的出血、水肿，防止纤维环进一步损伤。仰卧时可在膝下垫一三角软枕，使全身放松，腰部自然落在床上，保持脊柱自然曲度，降低椎间盘内压力。指导患者轴线翻身，翻身时腰围保护，保持腰背部直位。

2.3.3 并发症的观察和护理 （1）椎间隙感染。椎间隙感染为较严重的并发症，主要临床表现为突发腰部剧痛，多发生在手术后1～10d，原有症状缓解后，突然出现痉挛性疼痛，翻身、咳嗽、排便可诱发并加重疼痛[3－4]。早期血沉加快，出现症状后体温升高。护理时应重视术前准备，术前30min静脉滴注抗生素，术中严格无菌操作，术后严密观察手术切口、创面敷料等[5]。（2）硬膜囊撕裂脑脊液漏。硬脊膜外粘连为主要因素，手术中操作粗暴也是其原因之一[6]。术后应及时观察创面有无清稀的液体渗出，注意询问患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。如有脑脊液漏应取头低脚高位，用大纱垫覆盖后加压，严格无菌操作，保持创面敷料干净。

2.4 饮食护理 加强患者术后饮食指导，如多食高蛋白、高热量、粗纤维、富含维生素、易消化食物，以促进切口的愈合和骨质融合，防止便秘。

2.5 康复护理

2.5.1 功能锻炼 腰椎间盘突出症术后远期效果的好坏，不仅与手术损伤的大小、术后腰椎是否稳定等有关，而且与患者是否重视术后康复锻炼有很大的关系[7－9]。术后早期直腿抬高锻炼，是防止神经根粘连的有效措施。术后第1天，可指导患者进行床上直腿抬高锻炼。在术后一定的时间内应限制患者活动，避免腰部急剧的前曲、后伸及旋转，避免搬扛重物及剧烈运动[10]。

2.5.2 下床活动 术后第2天可在腰围保护下下床活动，2周后行腰背肌锻炼，以提高腰背肌力量，腰背肌功能锻炼可以促进局部血液循环，松解粘连的组织。锻炼脊柱两侧的肌肉、韧带，可以巩固疗效，预防椎间盘突出的复发。患者锻炼时宜循序渐进，10～30min／次，以身体能够耐受为准，并且腰背肌功能锻炼应长期坚持。上述措施对预防术后腰酸腰痛尤为重要。

2.6 出院指导 嘱患者出院后继续坚持进行腰背肌功能锻炼，3次／d，30min／次，其目的在于增强腰背肌的肌力，以增强脊柱的稳定性。如需要弯腰取物时，应保持上身直立下蹲再取物，禁止腰椎旋转时弯腰，避免脊柱某一部分结构遭到过度的不平衡、牵拉造成再损伤。坚持睡硬板床，使脊柱得到充分的放松。一般患者术后1个月可恢复普通工作，2～3个月逐渐恢复体力劳动。出院经1～3个月的随访，本组患者均能恢复正常工作。

综上所述，椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症患者具有精确度高、切口小、损伤小、手术时间短，恢复快等优点。充分的术前准备和熟练的手术配合是手术成功的保证。

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