依达拉奉治疗脑脂肪栓塞1例

王颖辉，周飞虎

1中国中医科学院广安门医院 急诊科，北京 100053；2解放军总医院 外科重症医学科，北京 100853

脑型脂肪栓塞综合征(cerebral fat embolism，CFE)是指长管状骨骨折或多发伤后，脂肪细胞被破坏，游离脂肪被挤到静脉内形成栓子，造成脑部循环障碍，导致脑缺血、意识障碍、神经功能缺失为主要临床表现的综合征[1]。若诊断不明或处理不当，容易导致严重并发症和后遗症。本文报告1例脑型脂肪栓塞综合征患者在常规对症支持治疗基础上使用依达拉奉后较好地改善了神经功能缺损(国内尚未见此类文献)。

1 临床资料 患者男，71岁，主因 “右髋部疼痛、活动受限3年”于2013年2月26日入解放军总医院。入院诊断：1)强直性脊柱炎，右髋受累； 2)高血压病。于3月6日行右髋人工关节置换术，手术顺利，安全返回病房。3月12日21：00患者突发昏迷，喘憋严重。查体： 心率122/min，呼吸26/min，血压220/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度85%，两肺底满布细湿啰音。查血气示动脉血氧分压(PaO2)54 mmHg，立即予气管插管，呼吸机辅助通气，并予甘露醇脱水降颅压及乌拉地尔控制血压。查头部CT未见出血，考虑脑梗死，不除外脑脂肪栓塞，转入ICU继续观察。

转入ICU后查体心率105/min，呼吸18/min，血压198/87 mmHg，血氧饱和度95%。中度昏迷，呼之不应，双瞳孔等大，直径2 mm，对光反射灵敏，球结膜水肿，压眶可见皱眉，四肢无自主活动，四肢坠落试验(+)，四肢腱反射消失，双侧Barbinski征阳性，余神经系统查体不能配合。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow)评分6分，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分25分，急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)评分30分。给予甘露醇脱水降颅压、抗凝、激素、呼吸机辅助通气及对症支持治疗。第2天，患者仍昏迷，并出现发热，体温(T)最高达38.5℃。查血气示PaO271 mmHg(呼吸机间歇正压通气模式，氧浓度60%，f 12次/min，潮气量480 ml，呼吸末正压5cmH2O)，血红蛋白82 g/L，血小板110×109/L，血浆D-二聚体1.75 μg/ml。胸片示双肺纹理增加，两肺可见片状高密度影，边界模糊。患者有呼吸系统症状及肺部X线改变，无颅脑外伤的神经系统症状，PaO2＜60 mmHg，血红蛋白＜100 g/L，发热(T＞38℃)，脉搏＞120/min，血小板减少，考虑脂肪栓塞综合征诊断成立，且颅脑损伤重，予依达拉奉30 mg，1次/12 h，连续14 d。第8天，患者嗜睡。查体： 双球结膜重度水肿，左侧肢体肌力2级，右侧上肢5级，右下肢4级，双下肢Barbinski征 阳 性。Glasgow评 分13分，NIHSS评 分15分，APACHEⅡ评分18分。第15天，患者神志清楚。查体： 双球结膜轻度水肿，双眼运动尚可，左鼻唇沟略浅，左侧肢体肌力3+级，右侧上肢5级，右下肢4级，双侧腱反射活跃，双下肢Barbinski征阳性。复查头颅CT示双额叶、基底节、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死。Glasgow评分15分，NIHSS评分14分，APACHE Ⅱ评分11分。患者病情好转后于4月29日出院。

2 讨论 参照Gurd[2]提出的脂肪栓塞主要标准(3项)： 皮下出血点，呼吸系统症状及肺部X线改变，无颅脑外伤的神经系统症状；次要标准(2项)： PaO2＜60 mmHg，血红蛋白＜100 g/L； 参考标准(7项)： 发热(T＞38℃ )，脉搏＞120/min，血小板减少，血沉快(ESR＞70 mm/h)，尿中可见脂肪滴，血清脂肪酶升高，血游离脂肪酸增加。凡临床症状有主要标准2项以上，或主要标准1项，同时次要或参考标准4项以上者，即可确立诊断。本例符合2项主要标准和2项次要标准及3项参考标准，诊断脂肪栓塞综合征成立。Ryu等[3]发现脑脂肪栓塞急性期患者在磁共振弥散加权成像中表现为点状、多发高信号病灶，这可作为Gurd诊断标准的补充。患者因行右髋人工关节置换术，体内有金属而未能行磁共振检查，但复查头颅CT发现脑内新增多发腔隙性梗死病灶，且合并意识障碍和神经功能缺损，故诊断脑型脂肪栓塞综合征。

长管状骨骨折、多发伤及手术后，脂肪栓子经血循环大部分停留在肺部，少部分栓子穿过肺毛细血管或通过开放的心脏卵圆孔进入体循环，引起脑、心、肾等脏器栓塞。最常见的部位是肺和脑，脑约占1/3[1]。有关脂栓来源，机械阻塞理论认为局部髓腔内的脂肪进入血循环及广泛软组织挤压伤后，游离脂肪经静脉或淋巴管进入血循环，这是脂肪栓子的主要来源。生物化学理论认为应激状态下儿茶酚胺大量分泌，造成脂肪在毛细血管内大量积聚，在脂蛋白酯酶的水解作用下产生大量游离脂肪酸，而血液中的纤溶酶可使游离脂肪酸中的乳糜微粒、低密度脂蛋白及脂质体凝集力增强，引起脂肪栓塞[4]。

依达拉奉是一种新型自由基清除剂，血脑屏障的通透率为60%。在脑缺血半暗带区依达拉奉与大量增加的自由基反应生成稳定的氧化产物2-3-(苯腙)-丁酸(OPB)[5]，从而阻止过氧化反应导致的细胞毒性、增强神经系统的抗氧化能力、保护缺血性神经元，减少继发性神经系统损伤[6-8]。与维生素C和维生素E不同的是，依达拉奉对水溶性和脂溶性自由基引起的脂质过氧化作用均有抑制作用[9]。此例患者在常规治疗基础上，加用依达拉奉清除脂肪栓塞后产生的大量自由基可降低脂质过氧化反应，减轻了继发性脑细胞损伤，使部分神经功能缺损得以较快恢复。NIHSS评分由治疗前重度(NIHSS评分＞15分)降至治疗后中度(NIHSS评分7 ~ 15分)，NIHSS变化百分率为44%，取得了较好疗效。

1 王韬，柳伊娜．脑型脂肪栓塞综合征的发病机制和诊治进展［J］ .疑难病杂志，2008，7（4）：253-255．

2 Gurd AR. Fat embolism ： an aid to diagnosis［J］. J Bone Joint Surg Br， 1970， 52（4）： 732-737.

3 Ryu CW， Lee DH， Kim TK， et al. Cerebral fat embolism ： diffusionweighted magnetic resonance imaging findings［J］. Acta radiol，2005， 46（5）： 528-533.

4 孙晓艳．脑脂肪栓塞综合征［J］.中国现代医生，2008，46（26）：31-32．

5 吴婷，巩玉森，董海蓉．依达拉奉对培养乳鼠海马神经元缺氧复氧损伤的保护作用［J］.中国临床神经科学，2007，15（5）：513-518．

6 Ozgiray E， Serarslan Y， Oztürk OH， et al. Protective effects of edaravone on experimental spinal cord injury in rats［J］. Pediatr Neurosurg， 2011， 47（4）： 254-260.

7 Kawasaki T， Kitao T， Nakagawa K， et al. Nitric oxide-induced apoptosis in cultured rat astrocytes： protection by edaravone， a radical scavenger［J］. Glia， 2007， 55（13）： 1325-1333.

8 Xiao B， Bi FF， Hu YQ， et al. Edaravone neuroprotection effected by suppressing the gene expression of the Fas signal pathway following transient focal ischemia in rats［J］. Neurotox Res， 2007， 12（3）：155-162.

9 Watanabe T， Tanaka M， Watanabe K， et al. Research and development of the free radical scavenger edaravone as a neuroprotectant［J］. Yakugaku Zasshi， 2004， 124（3）：99-111.