头部损伤机制判定与案件侦破关系1例

张晓红，张天立，薛聪

(哈尔滨铁路公安处刑事技术支队，黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨铁路公安局司法鉴定中心，黑龙江哈尔滨 150001）

头部损伤机制判定与案件侦破关系1例

张晓红，张天立，薛聪

(哈尔滨铁路公安处刑事技术支队，黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨铁路公安局司法鉴定中心，黑龙江哈尔滨 150001）

在法医检验工作中，颅脑损伤是极为常见的一种损伤类型，对头部损伤的检验鉴定可以判定其损伤机制。通过对既往发生过的并且已证实的实际案例进行研究表明，研究头部损伤有助于对成伤工具进行判定。通过对头部外伤遗留的痕迹、现场勘查情况及相关病历资料的综合研究，可以对其损伤的工具进行推断。

法医病理学;损伤机制;颅脑损伤;磕碰伤

一、案例

(一)简要案情

2011年11月7日3时25分许，大庆市公安局110转报警，称在大庆站派出所门前有一男子在地上躺着，脸部有血迹，身上有酒气，昏迷不醒。经查，该男子何某某，成年，男性，住大庆市龙凤区兴华大街××号。经查看监控录像锁定行走路线，证实被害人倒地现场为监控盲点。何某某无同行人，现场周围其他监控录像也未发现受害人与其他人发生冲突等情况。对事发时间段监控中出现的人员进行走访调查也未发现有价值的信息，报案人也未反映出与案件有关联的有价值的信息。

(二)损伤检验

伤者平卧于病床上，发育正常，营养一般，体态较瘦，呈昏迷状态，鼻部见鼻饲插管，头部左侧枕顶部见一4.5cm缝合创口，右颞顶部见一“马蹄”形手术疤痕长24cm，其下方可触及颅脑术后骨窗边缘。骨窗处脑组织明显膨出，张力较大，头部创口愈合良好。双侧瞳孔等大、同圆，对光反射存在。颈部可见气管插管，局部伤口愈合良好。

腹部:舟状腹;腹正中线左侧剑突下有一纵向长4cm手术疤痕，愈合良好。

经对伤者衣物检验亦未见明显外力作用征象。

辅助资料:大庆石油总医院手术记录证实，伤者右颞部硬脑膜外、硬脑膜下均有大量出血伴有脑组织挫伤。

阅2011年11月7日大庆石油总医院头部CT片，诊断为:重型闭合性颅脑损伤，脑疝，创伤性硬膜外血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤。

二、讨论

颅脑损伤是极为常见的损伤类型，一般分为头皮损伤、颅骨骨折、颅内出血(包括硬脑膜外出血、硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑内出血)和脑损伤等四种情况。在所有颅脑损伤当中，闭合性颅脑损伤发生频率较高。闭合性颅脑损伤，损伤机理复杂，损伤类型多。疾病导致的病理性损伤以脑内自发性出血为多见，临床上多有相伴发的疾病症状，而外伤性颅脑损伤以头皮损伤、颅骨骨折、硬脑膜外出血等为常见。在外伤性颅内出血中硬脑膜外出血最为常见。硬脑膜外出血是指位于颅骨与硬脑膜之间的出血。硬脑膜外出血几乎都由外伤所致，其原因与硬脑膜自身的结构及其与颅骨关系有关，多发生在颞部，临床表现有昏迷——清醒——昏迷的过程，中间清醒期多在十五分钟至一天以内，其昏迷程度与伴有的脑损伤严重程度和出血速度有关。单纯外伤性蛛网膜下腔出血较少见，外伤性蛛网膜下腔出血的原因主要来自脑挫伤时皮质静脉和软脑膜血管的破裂。这种出血可发生于着力部位和非着力部位。由于蛛网膜下腔中有流动性的脑脊液，故蛛网膜下腔出血一般不易集聚形成血肿，但有时可因伤后体位较长时间固定而引起血液沉积于颅后窝形成血肿。非外伤性蛛网膜下腔出血又称自发性或病理性蛛网膜下腔出血。病理性蛛网膜下腔出血一般量大而弥散，有时可形成薄层血凝块，检验中可见动脉瘤、脑血管畸形等，尤其应该注意的是酒精对外伤性蛛网膜下出血的影响。酒精具有直接扩张血管、间接增加血管内血液充盈程度和抑制凝血机制等作用，在实际工作中经常遇到酒后轻微的头部损伤引起脑部蛛网膜下腔出血，而脑血管本身无明显病变的情况。酒后脑血管往往处于一种非正常的临界状态，一旦有轻微外力作用也容易发生破裂出血［1］。

本案中伤者被发现后一直处于昏迷状态，无法说明其受伤情况，监控录像也未发现其和他人发生冲突等情况，对事发时间段监控中出现的人员的走访调查也未发现有价值的信息，报案人也未反映出有价值的信息。再加上由于医院抢救伤者的开颅手术致头皮损伤状态被破坏，检验鉴定时间距受伤时间较长(伤后一月余因案件无法定性才要求进行伤情检验鉴定)，并且家属再三强调伤者平时就患有心脏、脑血管疾病，经常酗酒，时有磕碰、摔伤情况发生，伤者此次受伤前4～5小时内曾与家人一起饮白酒约半斤左右，家属再三强调此次所受损伤应系伤者本人自身疾病发作导致的摔伤而并非其他人为因素所导致的外伤，因而家属对于案情调查及法医检验鉴定工作采取了极不配合的态度。以上情况严重干扰了本案的定性工作。(事后经调查证实，家属系因害怕按他人加害引起的伤害案件处理得不到相关的医疗保险赔偿，巨额医药费用无法报销等。)上述因素的存在给案件定性造成极大困难。在这种情况下，对于受伤者头部损伤的机制检验鉴定就成了本案定性的至关重要的环节。

经对受伤者何某某受伤情况进行临床学详细检查并结合伤者住院病历资料记载，笔者推断伤者在进入监控范围视线前其头部就已经受伤，在大庆站派出所门前突然倒在地上应系头部外伤后颅脑损伤引起的昏迷所致，而不是倒地后头部摔伤(磕碰伤)引起的颅脑损导致的昏迷。在监控视线内走动时其头部已受到严重外伤。(此时监控录像显示何某某走路不稳、左右摇晃、倒地时慢慢侧身倒下。)

与此同时，经过反复对其头部CT片进行仔细阅读，发现该损伤具有以下特点:

(一)伤者头部损伤的受力点位置较高，位于左颞顶部。手术证实该处头皮可见皮下出血，对应的颅骨表面可见细小裂纹，对应的硬膜外可见大量凝血块，其下方脑组织有小面积的挫伤灶。综上所述，可以确定此处应为头部外力受力点。如该损伤确系倒地摔伤所致的磕碰伤，应伴有其他部位头皮的擦伤、挫伤等附加损伤，而病历记载中未见其他部位的附加损伤。

(二)头部摔伤者的磕碰伤发生部位一般多在颞部、枕部相对位置较低处，而该伤者头部受伤部位在颞顶部，位置较高。

(三)磕碰伤导致的昏迷摔伤者，脑组织挫伤程度相对较重、面积较大，而该伤者头部硬脑膜外、下虽均有出血，但脑组织表面挫伤相对较轻、面积较小。

(四)阅读头部CT片，发现伤者头部损伤以左侧颅骨骨折和硬膜外血肿为主，其损伤程度及损伤部位与脑血管疾病引起的颅内自发性脑血管破裂出血后摔伤导致的头部损伤不相符合。

(五)伤者饮酒后引起的外伤性颅内血管破裂出血部位应与外伤部位相对应，并且也应伴有相应部位的脑组织损伤，而饮酒后导致的自发性的脑血管破裂和伤者本人自身疾病引起的颅内出血应以脑组织内出血为主，多位于内囊及脑干部位，往往伴有高血压、脑血管畸形等原发疾病，一般无颅骨骨折现象，硬脑膜外、硬脑膜下血肿较为少见。

(六)通过临床学检查未发现伤者患有脑部血管动脉瘤、脑血管畸形、高血压病史等容易诱发脑部血管出血的因素存在。

(七)伤者倒地的现场不具备形成此种损伤的条件。经对现场勘查，在现场地面上未发现有明显突出及带有棱边的可以在何某某倒地后形成具有此类头部损伤特点的物体，在现场勘查中现场地面上及现场附近地面上和物体上也均未见血迹遗留。

综合上述情况，笔者认为:何某某头部的损伤应系头部遭受外力打击所致，伤害程度为重伤;其受伤地点应在监控视线以外，距离摔倒地点应在半小时路程左右。根据上述推断，经进一步工作，终将犯罪嫌疑人抓获。后经证实，被害人何某某与嫌疑人在监控视线以外大约1500米一饭店内一起喝酒，其间因被害人言语过激，二人争吵后离开。嫌疑人平某某心生怨气，尾随被害人到大庆站行李房旁边的超市门前(此处仍为监控盲区，该地点距被害人倒地被发现处有大约步行30分钟左右的距离)将何某某击倒在地。10多分钟后，嫌疑人平某某再次回到现场，发现被害人何某某坐在地上正要站起来，怨气横生的嫌疑人平某某冲上前再次将被害人何某某狠狠踢倒在地后乘车离开。被害人被打倒地后，自行爬起沿路行走至大庆车站附近被发现处。

通过本案，笔者认为，对于损伤程度及损伤机制的检验应注意以下要点:

其一，仔细阅读卷宗，并听取当事人双方的陈述、办案人员介绍及对案件的鉴定要求。阅读卷宗时，应着重了解与被害人所受伤害有关的情况，如受伤时间、地点、环境及证人情况等。对当事人双方的陈述，应重点了解在案发当时双方所处位置、成伤工具为何物、成伤过程、损伤部位及时间等。在对办案人员了解案件过程中，应充分听取办人员对案情的整体情况介绍、对案情调查进展情况介绍及对案件鉴定的有关要求、鉴定目的等。

其二，对调取的有关医疗方面资料，应重点详细阅读，尤其是有关抢救记录、手术记录、超声检查报告、放射线检查片等辅助检查资料。在抢救记录中，应着重了解抢救前病人状态、损伤程度、损伤特征、抢救过程和方法、所用药物、抢救效果等情况。在手术记录中，应重点了解损伤部位及形态、损伤严重程度、伴随部位器官损伤情况、有无脏器出血、出血量、出血状态、手术方法及术式、有无病理检材等。

其三，对被鉴定人体检应尽早进行，详细记录每一处损伤并照相固定。伤者的损伤情况往往由于医院救治病人而遭到破坏，这为日后损伤机制鉴定带来极大困难，因此及早对损伤情况进行照相固定保留证据极为重要。

其四，应对被鉴定人及行为人的医疗保险、健康保险、家庭状况等情况有所了解。目前人身健康保险、疾病保险、意外伤害人身险等各类保险品种层出不穷，大多数人身保险险种均为意外险，对于人为因素造成的伤害案件均不予理赔，此类伤者只能自行担负巨额医药费。有的行为人会与被害人私下和解等，这往往导致受伤者家属不愿意报案，不配合公安机关调查、检验鉴定，甚至造假，例如制造假现场、假病历，找假证人等欺骗公安机关。

其五，必要时，应根据相关材料及调查勘查情况对现场进行复原，模拟现场当时成伤实际情况。在进行模拟现场试验时，要尽可能接近现场当时的环境条件，当事人双方及相关证人的所处位置应准确，现场物证和与案件有关的物品摆放定位一定要准确。对可能的成伤物体与伤者所受损伤进行认真比对，进一步确认此类损伤为何种工具所致的可能性。

其六，对于现场中发现提取的相关物证应及时送检，尤其是现场发现的血迹、毛发、可疑斑迹及可能形成此类损伤的工具、工具上的附着物等生物检材更应该及时送检。对于现场的血迹，要注意发现的位置及血液的分布、形状、性质、流淌方向等，结合伤者所受损伤特点以进一步判明损伤的机制和成伤工具。有可疑工具的应将伤者损伤的特征与所发现的工具形成的损伤相比对，以进一步排除或确定该损伤的工具。

其七，结合现场勘查情况及调查材料综合评定损伤机制。在损伤机制鉴定中，现场勘查检验极为重要。对于现场中有无形成损伤环境、条件，成伤时伤者位置、姿势、体位等是否可以形成伤者所受损伤，现场发现的物证是否为伤者或嫌疑人所遗留，能否与伤者所受损伤相吻合等，都需认真研究。

［1］闵建雄.法医损伤学(第1版)［M］.北京:中国人民公安大学出版社，2001.151－172.

责任编辑:贾永生

D919.4

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1009－3192(2013)04－0044－03

2013－05－16

张晓红，女，哈尔滨铁路公安处刑事技术支队主检法医师;张天立，男，哈尔滨铁路公安处刑事技术支队科员;薛聪，男，哈尔滨铁路公安局司法鉴定中心副主任法医师。