T2-T3级喉鳞状细胞癌区域性颈淋巴清扫术的选择

陶树东 樊 军 闫朝晖 付文元 宋玉芬 刘 磊 郝凯飞

颈部淋巴结转移是影响喉癌治愈率的主要因素之一。对于已侵及声门上、下区的T2-T3级喉鳞状细胞癌患者，因发生颈部淋巴转移的概率较高，一般行常规颈部淋巴清扫术，而过大的手术范围及过长的手术时间，会使术后伤口感染率增高。本研究旨在比较对淋巴结转移阴性患者施行清扫和未施行清扫的愈后结果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月—2011年2月在我科住院进行手术治疗的喉癌患者共90例，通过手术前的颈部触诊、颈部增强CT和颈部B超检查评估，判定为淋巴结转移阴性者18例。以2008年2月1日为界分为2组，在此之前的为颈清组10例，男8例，女2例，年龄46～79岁，中位年龄63岁。T2级声门型侵及声门上区4例、声门下区1例，T3级声门型侵及声门上区2例、声门下区3例。在此之后的为未颈清组8例，男7例，女1例，年龄49～81岁，中位年龄65岁。发病部位：T2级声门型侵及声门上区3例，T3级声门型侵及声门上区2例、侵及声门下区2例，喉垂直半切除术10年后复发侵及声门上、下区1例。

1.2 手术方法及治疗经过 颈清组的10例患者中行喉全切除术4例，喉垂直部分切除术5例，喉次全切除术1例，均进行了同期的区域性颈部淋巴清扫术。未颈清组的8例患者中，喉全切除术3例，喉垂直半切除术4例，喉次全切除术1例，均未进行常规的颈淋巴清扫术。

（1）喉垂直半切除术：适用于肿瘤位于一侧声带并侵及声门上和（或）声门下区。术中切除一侧的声室带、喉室、杓状软骨、同侧甲状软骨板的2/3，如果肿瘤接近或侵及前联合，切除范围应包括对侧声带的前1/4。伤口拆线后即行堵管。术后第10～14天经口进食，后拔除鼻饲管。（2）喉次全切除术：适用于肿瘤位于双侧声带并一侧已经侵及声门上或下区。术中切除喉额侧，包括前联合、会厌根部、一侧声室带喉室、杓状软骨对侧声室带喉室，保留一侧杓状软骨及双侧的甲状软骨后翼板的宽约3～4 mm。（3）喉全切除术：适用于肿瘤位于前联合及会厌根部和（或）侵及声门下区。术中切除舌骨、全喉，如肿瘤未及声门下区，可以保留环状软骨，否则切除环状软骨。

2组均于术后第4周开始放疗，总剂量为50～70 Gy。放疗后的第1年每3个月随访1次，第2年以后为每半年随访1次。随访内容主要为喉内镜检查喉局部情况、颈部B超检查颈部淋巴结的变化情况及胸片检查有无肺部转移等。

1.3 结果 颈清组的10例患者中1例术后5 d出现颈部伤口感染，经过伤口引流及抗感染治疗，12 d后痊愈，未出现咽漏。全部患者随访3～7年，1例术后4年死于哮喘病；1例术后第3年因进食困难，检查食道入口处狭窄，未发现明显肿瘤样物，后因衰竭死亡；其余8例均无局部颈部肿瘤复发。未颈清组的8例患者，均未发生术后感染，随访1～4年，1例于术后8个月气管切口处复发，经反复化疗，于复发后9个月衰竭死亡；其余无局部及颈部肿瘤复发，且颈部淋巴结的大小及形状均与术前无明显改变。

2 讨论

喉鳞状细胞癌声门上型及声门下型发生颈部淋巴结隐匿性转移率为25%～39%[1-2]。声门型很少发生颈部淋巴结转移，如果声门型喉癌侵及声门上区和（或）声门下区，其发生隐匿性颈部淋巴结转移率亦同声门上型和声门下型喉癌，这是临床上对于T2-T3级喉鳞状细胞癌常规进行颈清扫手术的主要原因。本研究未清扫组的8例患者术后随访1～4年，颈部B超均显示颈部淋巴结与术前无明显改变，除1例术后8个月局部复发外，其余无瘤生存，且复发者颈部淋巴结亦无改变。手术范围的减小降低了术后伤口感染的发生率，尤其对于体弱多病的老年患者更是如此。贾深汕等[3]报道，全喉切除术加颈淋巴清扫术后伤口感染及咽瘘的发生率明显高于未进行颈淋巴清扫术者。我科2008年以后手术的8例患者，无一例出现术后伤口感染。

综上所述，术前经增强CT及颈部B超检查，颈部淋巴结无转移征象的T2-T3级喉鳞状细胞癌患者，即使已侵及声门上、下区，亦无需进行同期的区域性颈部淋巴清扫术。该治疗策略并不影响患者的治愈率，且能显著降低术后伤口感染的发生率以及因手术范围过大带给患者的痛苦，是T2-T3级喉鳞癌患者可选择的有效治疗方案。

[1]张国芬，刘文胜，徐震纲，等.声门下型喉鳞状细胞癌的临床探讨[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（1）：44-47.

[2]邢巍巍，蔡晓妮，谷京城，等.头颈部恶性肿瘤患者择区颈清扫术后颈内静脉的通畅性观察[J].山东医药，2011,51（42）：51-52.

[3]贾深汕，王艳颖，何洪江，等.颈Ⅱ和Ⅲ区清扫术治疗cNO声门上型喉鳞状细胞癌 [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010，45（9）:747-750.