显微镜辅助外环下精索静脉集束结扎术治疗精索静脉曲张53例

杨春生 刘忠泽 苏运强

研究认为精索静脉曲张可以影响精子产生和精液质量，是引起男性不育症的病因之一[1]。目前手术仍是治疗精索静脉曲张伴男性不育的首选方法。我院从1997年开始应用外环下集束结扎法[2]治疗精索静脉曲张至今，近年来尝试应用改良后的显微镜辅助外环下精索静脉集束结扎术治疗精索静脉曲张，获得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月—2011年1月无合并症的精索静脉曲张患者53例，年龄16～37岁，术前精液分析均有不同程度的精液异常。其中因不育或体检发现者48例，有明显临床症状者5例；单侧40例，双侧13例。

1.2 方法 取外环下阴囊上方斜形切口，长约4 cm，挤出睾丸，结扎扩张的引带静脉及精索外静脉，显露精索血管，保护输精管，嘱患者做Valsalwa动作，显现曲张静脉，分离，切断，结扎扩张的粗大静脉，保护可见淋巴管。于显微镜下（“无光”牌SXP-1C×10，上海医疗器械股份公司光学仪器厂）寻找睾丸动脉及淋巴管，以1%罂粟碱滴洒精索表面，利于显现睾丸动脉，对可疑者，参照文献[3]可行部分阻断试验。于搏动明显处借助4～6倍显微镜仔细分离睾丸动脉，睾丸动脉常有静脉伴行于血管鞘内，勿漏扎静脉，分离血管束时注意保护可见淋巴管，有时可见两支搏动明显的睾丸动脉。参照文献[2]行集束结扎静脉：将精索内余下组织分次予以集束结扎、切断。处理提睾肌静脉：寻找扩张的提睾肌静脉，予切断、结扎。

2 结果

本组术中均无出血患者。单侧者40例手术时间50～70 min，平均（60.00±3.72）min，其中术后精液改善者 27 例，发生睾丸动脉损伤者1例，该例患者术中行显微镜吻合，术后随访1年无睾丸萎缩；双侧13例手术时间90～120 min，平均（100.00±2.28）min，其中术后精液改善者 6例，发生鞘膜积液者1例。53例患者术后均有不同程度阴囊水肿，于术后2周～1个月自行消退，随访6个月～1年均无复发或睾丸萎缩。

3 讨论

Goldstein等[4]1992年首次报道了经腹股沟下途径精索内静脉显微外科结扎方法（MV）。Hopps等[5]对VC患者行外环下水平精索显微解剖研究中发现，精索内静脉平均11.1条，直径＞2 mm的精索内静脉的数目随VAC分度的加重而增加；引流提睾肌的精索外静脉平均5.4条；引流睾丸鞘膜的引带静脉平均1.7条（发生率为60%～70%）。高位结扎的各种术式均无法处理睾丸引带静脉及精索外静脉，可增加术后复发的概率。Beck等[6]报道漏扎精索外静脉和睾丸引带静脉有7%的复发率。

欧洲泌尿外科学会男性不育症指南（2010版）指出，在精索静脉曲张的各种手术方法中，显微外科手术的复发率最低（0.8%～4.0%），且并发症最少，但该标准术式对显微操作技术要求较高，且手术时间相对较长（熟练者双侧手术时间平均也需要180～300 min），故不适宜在基层医院全面推广。笔者近年应用改良的显微镜辅助外环下精索静脉集束结扎术治疗精索静脉曲张，相对于标准的显微镜精索静脉结扎术，在不影响手术效果的前提下，通过对手术方法的改良，大大缩短了手术时间，适于在广大基层医院推广。结合临床，笔者认为：（1）本术式同腹腔镜精索静脉结扎术及开放精索静脉高位结扎术相比，可以同时处理扩张的睾丸引带静脉及精索外静脉，避免了曲张静脉的漏扎，降低了复发率，有利于术后症状改善及精液质量的提高，保留了部分较粗的淋巴管，可以减轻术后阴囊水肿、降低了术后睾丸鞘膜积液的发生率[7]。(2）在外环下精索静脉结扎术中应用显微镜可确切保留睾丸动脉及部分可见淋巴管，同时避免一些微小静脉的漏扎，从而最大可能地避免复发、睾丸萎缩及术后鞘膜积液的发生，最终改善患者的精液质量，提高妊娠率。在手术前期处理明显扩张的精索内静脉时，不需借助显微镜，手术后期处理精索内微小静脉时，采用集束结扎，也不需借助显微镜，可以明显提高手术效率，缩短手术时间，降低手术操作难度，而在分离睾丸动脉及部分淋巴管时，借助显微镜操作，可以减少损伤睾丸动脉的概率，提高手术效果。

[1]黄宇烽，潘连军，黄卫东.男科医师手册[M].北京:人民卫生出版社,2009:333.

[2]刘忠泽，李世俊，张福庆,等.经外环集束结扎法治疗精索静脉曲张 16例报告[J].中华泌尿外科杂志,2000,21（1）：48.

[3]杜东岭，赵国防，凤仪萍.外环小切口睾丸提出显微精索静脉结扎术[J].中华男科学杂志,2002,8（6）：434.

[4]Goldstein M,Gilbert BR,Dicker AP,etal.Microsur gicaling uinal varico celec to my with delivery of the testis:an artery and lymphatic sparing technique[J].JUrol，1992，148(6):1808-1811.

[5]Hopps CV,Lemer ML,Schlegel PN,etal.Intraoperativevaricocele anatomy:a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach[J].JUrol,2003,170:2366-2370.

[6]Beck E,Schlegle PN,Goldstein M.Intraoperative varicocle anatomy:amacroscopic and microseopic study[J].J Urol,1992,48:1190.

[7]陈向锋，周立新，刘毅东，等.3种精索静脉曲张手术方式的疗效分析（附88例报告）[J].中华男科学杂志，2009,15(5):413-416.