声带注射类固醇激素治疗声带良性病变研究进展

王静妙 综述 李进让 审校

声带注射术作为一种治疗声带疾病的微创方法之一，已经经历了100年的历史。1911年Bruning首次用硬石蜡进行声带注射治疗声带麻痹，但该方法易在声带局部形成石蜡瘤，故被放弃；1955年Arnold用软骨颗粒混于甘油中进行声带注射，发现软骨颗粒吸收严重，后来又通过向声带内注射特氟隆来改善发声，结果发现注射特氟隆后声带的振动受到影响，并不能达到理想的发声效果，该方法也被放弃；1991年Mikaelian等[1]用自体脂肪进行声带注射治疗了三例声带麻痹患者，其声音质量得到了明显的改善。此后声带注射术快速发展，并出现了各种新的材料和药物，其应用也越来越成熟，国内外学者已采用声带内注射不同的材料及制剂进行了嗓音治疗[2～6]，其适用范围也不断扩展。声带内注射类固醇激素是近年来发展的治疗声带良性病变的一种有效方法，该方法操作简便、成本低廉且疗效显著，在临床上已经得到大家的认可。本文就其研究进展综述如下。

1 声带注射激素的技术和方法

1.1声带注射激素的术式

1.1.1间接喉镜下声带注射[7,8]患者取坐位，咽喉表面麻醉后，术者用特制的弯针在间接喉镜下进行声带内注射，该方法最简便，要求的设备最简单，在门诊就可进行。但该操作难度大，注射的准确性比较差，要求操作人员有足够的临床经验，且声带暴露要好，并且需要特制的弯针。咽反射敏感、室带肥厚等暴露不好或不合作的患者难以完成。

1.1.2电子喉镜或硬管喉镜引导下经环甲膜穿刺注射[9,10]患者取坐位，咽喉表面麻醉后，颈部常规消毒，环甲膜穿刺再次麻醉喉部，再导入电子喉镜或硬管喉镜，在喉镜的视频监视下，用细长针抽取类固醇激素经环甲膜穿刺，将注射针头由声门下刺入声带，将药液注射入声带内。该方法视野清晰，操作准确，注射的剂量和部位更容易控制，在注射的过程中可动态观察声带的活动和最大开放程度，防止注射过多出现喉梗阻或今后出现声带萎缩，并且该术式创伤小，更加安全、经济、可靠[11,12]，也可以在门诊进行，尤其适合需多次进行声带注射的患者。

1.1.3电子喉镜引导下经甲状舌骨膜穿刺注射[13]患者取坐位，咽喉表面麻醉后，颈部常规消毒，环甲膜穿刺再次表面麻醉喉部，再导入电子喉镜显示声门，用细长针抽取类固醇激素经甲状舌骨膜向后下穿刺，穿过会厌软骨入喉腔，视频监视下直接将药物注射至声带粘膜下或声带病变内。该方法比环甲膜穿刺的优点是穿刺针在声带上方，可更直接地观察穿刺针的进针方向和注射部位。

1.1.4全麻支撑喉镜下声带注射[11]患者全身麻醉后，经口导入支撑喉镜，暴露声门，在显微电视喉镜下进行声带注射，该方法操作更加精细、准确，能够最大限度地减少声带粘膜的损伤，但创伤相对较大，费用也高，术中无法观察声门的最大开放程度。该术式尤其适合于声带有其他病变需同时进行全麻手术治疗的患者。

1.2声带注射类固醇激素的种类

1.2.1复方倍他米松注射液(得保松注射液) 是目前国内学者最常用的一种长效激素，它是一种可溶性和微溶性倍他米松酯的复方制剂，其成分为二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸钠，可溶性的倍他米松磷酸钠在注射后会被快速吸收并迅速起效，微溶的二丙酸倍他米松在注射后，成为一个供缓慢吸收的储存库，从而持续发挥作用，维持疗效，其作用大概可维持3～4周。

1.2.2曲安奈德注射液(康宁克通-A) 属于人工合成的含氟糖皮质激素，也是一种强效低副作用的皮质类固醇激素，在局部可长时间维持较高的浓度，药效在局部也可维持3～4周，而且价格便宜，尤其适合需反复注射的患者。

1.2.3地塞米松 也是一种长效糖皮质激素，但其作用时间较前两种激素短，不能长期在局部保持较高浓度，目前临床上应用较少。也有学者报道声带内注射地塞米松治疗早、中期声带小结和声带广基息肉样变，效果显著[14]。

1.3声带注射类固醇激素的部位及剂量 对于慢性喉炎和任克水肿的患者，可单点注射，也可多点注射。单点注射一般注射在声带中部靠外侧的基部或粘膜下任克间隙内，使声带弥漫性肿胀或隆起饱满即可；多点注射一般注射在声带前中1/3交界处和声带中后1/3交界处。大部分学者认为声带粘膜下注射优于声带肌肉注射，这样可减少类固醇激素对声带肌的刺激；另外，要严格控制注射量，局部注射不能过多，一般每点注射得保松注射液(1 mg/ml)或曲安奈德注射液(40 mg/ml)的量为0.3～0.5 ml[7，15]。如果是用于治疗声带小结、声带瘢痕或接触性肉芽肿时，类固醇激素直接注射到病灶内，可根据病变的大小决定注射的剂量，比较小的小结或息肉可注射0.1～0.3 ml[16，17]，而接触性肉芽肿可注射0.3～0.5 ml[10]。一般遵循宁少勿多的原则，单侧声带注射最多不要超过0.8 ml，过多会引起声带粘膜和声带肌的萎缩，还会使声带肿胀，易出现喉梗阻。如果治疗效果不满意，可间隔一个月后重复注射，一般不超过3次。

2 声带注射类固醇激素的适应证及疗效分析

目前，声带注射类固醇激素主要用于治疗慢性肥厚性喉炎[9,11,18]、声带小结[8,19,20]、声带息肉[16,20]和声带任克水肿[17]，有学者报道用于治疗声带瘢痕或喉狭窄[8]以及接触性肉芽肿[10]，均取得了较好的疗效。对于那些不愿接受全麻手术或者长期嗓音治疗，或长期药物保守治疗无效的患者，声带内注射类固醇激素可以作为治疗这类声带良性病变的替代方法，甚至可以使其避免手术。

目前，声带注射类固醇激素在临床上应用最多的是治疗慢性肥厚性喉炎，该病过去主要是嗓音治疗和药物治疗，包括口服抗生素、中成药及类固醇激素或雾化吸入治疗，类固醇激素在声带局部的浓度并不高，且长期应用副作用较大，实际治疗效果不甚理想。而类固醇激素声带局部注射，可在声带局部持续产生作用，不仅可减轻声带组织内的渗出，还可控制和缓解声带的炎性反应、充血，从而使声带的肥厚减轻或消失[21～24]，进而有效、持久的改善声嘶。有学者报道于声带小结内注射类固醇激素4周后，小结消失或明显减小，嗓音评估显示基频微扰、振幅微扰和最长发声时间明显改善，认为声带小结内注射类固醇激素配合嗓音治疗对声带小结有很好的疗效[19,25]。

Tateya对44例轻度声带任克水肿患者进行声带任克间隙内注射曲安奈德[17]，术后发现几乎所有患者的声嘶均明显好转，声带水肿明显减轻，最长发声时间明显延长，认为声带内注射类固醇激素可以治疗轻度任克水肿。而声带息肉内注射类固醇激素对水肿型和出血型息肉效果显著。Hsu 对22例声带息肉患者进行息肉内注射类固醇激素有效率为91%，术前与术后嗓音主、客观评估均有显著性差异[16]。另外，声带息肉和声带小结患者在手术切除病变后，声带内注射类固醇激素还可有效地降低其复发率[25],尤其对伴有慢性喉炎的患者，其改善声嘶的疗效也明显优于单纯切除声带息肉和小结者[26]。如果声带病变范围较大，声带术后局部注射类固醇激素还可有效防止术后喉水肿的发生[27]。

声带瘢痕或喉狭窄一旦形成就很难治疗，采用局部类固醇激素注射不仅可以减少声带组织纤维化，还可改善声带的振动，从而提高患者的嗓音质量[12]，而且该操作在门诊就可进行，副作用及并发症也最少。

Wang对10例经口服质子泵抑制剂治疗和嗓音治疗无明显疗效的声带突肉芽肿患者进行病灶内注射曲安奈德(康宁克通 40 mg/ml)，每次注射0.3～0.5 ml，最多注射3次，治疗结束后，肉芽肿的体积明显减小，6例肉芽肿完全消失，患者的声嘶及喉部阻塞感症状也明显减轻[10]。但Wang并没有将该治疗方法与其他方法进行比较。由于声带突肉芽肿复发率很高，多首选保守治疗，但如果保守治疗无效时，肉芽肿内注射类固醇激素可作为一种供选择的治疗方法。声带内注射类固醇激素最常见的副作用是咽喉发痒和痰多，有报道声带内注射曲安奈德后个别病例声带会出现白色蚀斑或者沉淀物，一般1～2周都可自然消失。另一个并发症是声带萎缩或声带水肿引起喉梗阻，如掌握好注射剂量则很少发生，偶见声带血肿、感染等其他严重的并发症[12,28～30]。

3 声带注射类固醇激素的禁忌证

进行声带注射类固醇激素之前，首先要排除生理原因和内分泌疾病引起的声音嘶哑，还要排除结核、梅毒、真菌等特殊感染引起的声带病变，对内翻性乳头状瘤、声带白斑、角化症等癌前病变以及高度怀疑肿瘤的患者也禁用此方法[31]；儿童由于声门裂较窄，声带注射后容易引起喉梗阻，而且儿童正处于生长发育期，故建议16岁以下的患者尽量不用该方法或酌情减少激素的剂量，60岁以上的老年人也要慎重或减量；对于有严重高血压、糖尿病、活动性溃疡以及有精神症状的患者，声带内注射类固醇激素也要谨慎。

4 参考文献

1 Mikaelian DO, Lowry LD, Sataloff RT. Lipoinjection for unilateral vocal cord paralysis[J]. Laryngoscope, 1991,101:465.

2 张海燕，徐伟，吕正华，等. 自体筋膜加脂肪声带注射治疗声门闭合不全的疗效观察[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46:269.

3 Lee SW, Son YI, Kim CH, et al.Voice outcomes of polyacrylamide hydrogel injection laryngoplasty[J].Laryngoscope,2007,117:1 871.

4 Molteni G, Bergamini G, Ricci-Maccarini A, et al. Auto-crosslinked hyaluronan gel injections in phonosurgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,142:547.

5 Tan M, Woo P. Injection laryngoplasty with micronized dermis: a 10-year experience with 381 injections in 344 patients[J]. Laryngoscope, 2010,120:2 460.

6 Carroll TL, Rosen CA. Long-term results of calcium hydroxylapatite for vocal fold augmentation[J]. Laryngoscope,2011,121:313.

7 倪关森,乔艺,陈文文.倍他米松声带注射术治疗慢性肥厚性喉炎[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:56.

8 刘红.得保松声带小结内+双喉上神经封闭位注射治疗声带小结[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11:181.

9 郑县庭,王广有,郑慧军，等.电子喉镜下声带注射得保松治疗慢性肥厚性喉炎临床观察[J].吉林医学,2011,32:2 780.

10 Wang CT, Lai MS, Lo WC, et al. Intralesional steroid injection:an alternative treatment option for vocal process granuloma in ten patients[J]. Clinical Otolaryngology, 2012, online.

11 黄益灯,夏思文,麻琼钒，等.声带注射得保松治疗慢性肥厚性喉炎疗效观察[J].东南国防医药,2010,12:4.

12 Mortensen M. Laryngeal steroid injection for vocal scar[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,18:487.

13 Sulica L, Rosen CA, Postma GN, et al. Current practice in injection augmentation of the vocal folds: indications, treatment principles, techniques, and complications[J].Laryngoscope, 2010,120:319.

14 赵艳梅.声带注射地塞米松治疗声带小结及声带息肉[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7:161.

15 王林,万宝罗,朱优力，等.声带息肉伴慢性肥厚性喉炎不同术式的临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20:327.

16 Hsu YB, Lan MC, Chang SY. Percutaneous corticosteroid injection for fold polyp[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2009,135:776.

17 Tateya I, Omori K, Kojima H, et al. Steroid injection for Reinke's edema using fiberoptic laryngeal surgery[J]. Acta Otolaryngol, 2003,123:417.

18 卓肇华. 得宝松或醋酸曲安奈德声带注射治疗慢性喉炎22例[J].实用临床医药杂志,2004,5:91.

19 Lee SH, Yeo JO, Choi JI, et al. Local steroid injection via the cricothyroid membrane in patients with a vocal nodule[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2011,137:1 011.

20 杨桂华,袁道勤,王勇，等.声带粘膜下吸切术并注射疗法治疗声带息肉和小结[J].听力学及言语疾病杂志,2002,10:18.

21 黄益灯,郑宏良,温武，等.声带注射得保松治疗慢性肥厚性喉炎[J].山东大学基础医学院学报,2004,18:171.

22 封杰,范立红,张新房，等.得宝松声带注射治疗慢性肥厚性喉炎[J].实用医技杂志,2008,20:2 639.

23 王国强,霍红,李雪华.环甲膜穿刺声门下声带注射治疗慢性肥厚性喉炎56例[J].广东医学,2010,31:2 397.

24 李嘉,李铎贤,叶远航，等,经皮穿刺声带内注射曲安奈德治疗慢性喉炎疗效分析[J].中国误诊学杂志,2010,10:18.

25 Tateya I, Omori K, Kojima H, et al. Steroid injection to vocal nodules using fiberoptic laryngeal surgery under topical anesthesia[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2004,261:489.

26 苏俊波,骆文龙.支撑喉镜术中注射地塞米松预防声带息肉、小结复发的临床研究[J].重庆医学,2007,36:63.

27 Hertegard S, Hallen L, Laurent C, et al. Cross-linked hyaluronan used as augmentation substance for treatment of glottal insufficiency: safety aspects and vocal fold function[J]. Laryngoscope, 2002,112:2 211.

28 Tateya I. Laryngeal steroid injection[J]. Curr opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2009,17:424.

29 Wang CT, Liao LJ, Cheng PW, et al. Intralesional steroid injection for benign vocal fold disorders: A systematic review and meta-analysis[J]. Laryngoscope, 2012,123:197.

30 Campagnolo AM, Tsuji DH, Sennes LU, et al. Steroid injection in chronic inflammatory vocal fold disorders, literature review[J]. Braz J Otorhinolaryngol, 2008,74:926.

31 周文茹,张家雄,朱玉其，等.支撑喉镜鼻内镜下声带手术及注射术疗效观察[J].同济大学学报,2006,27:54.