“三联疗法”治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的临床疗效观察

孙剑光 王化修 肖方庚

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我国常见的头颈部恶性肿瘤，首选放射治疗。随着放疗技术的进步，放疗在根治肿瘤及提高患者生存率方面取得了良好的效果，目前鼻咽癌患者放疗后5年生存率已达76%，而Ⅰ、Ⅱ期(1992年福州分期)患者高达90%[1]，明显高于其他非手术治疗的头颈部肿瘤，因此，患者的生存质量日益受到关注。由于NPC患者接受放疗时耳的各部分结构几乎都处于放射野中，放疗可导致外耳、中耳、内耳的损害，尤其是中耳的损伤，并出现相应的并发症，其中以分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)的发病率最高，患者可产生严重的耳聋、耳闷、耳鸣和头痛等症状，从而严重影响患者的生活质量[2]。因此，重视放疗后SOM的防治，对提高鼻咽癌患者的生存质量具有重要意义。目前，对鼻咽癌放疗后SOM的防治尚缺乏特效方法。本研究采用“三联疗法”治疗鼻咽癌患者放疗后SOM，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2009年1月至2010年12月在湖南邵阳医学高等专科学校附属医院耳鼻喉科初诊并经病理确诊、接受根治性放疗后出现SOM的鼻咽癌患者60例(67耳)为研究对象，随机分为试验组和对照组，试验组30例(34耳)，年龄26～69岁，平均48.7±9.84岁，其中男21例(24耳)，女9例(10耳)，鼻咽癌分期根据2008年广州临床分期标准[3]，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期3例；对照组30例(33耳)，年龄26～68岁，平均48.6±9.78岁，其中男20例(22耳)，女10例(11耳)，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期9例，Ⅳ期2例。两组在临床分期、年龄、性别方面的差异均无统计学意义。就诊时间均为放疗后1～6个月，平均2.8个月。治疗组采用“三联疗法”，对照组采用鼓膜置管术，两组的治疗方案单独向患者解释并征得同意。

1.2SOM诊断标准 耳部阻塞感或闷胀感、听力下降、头痛、伴有不同程度的耳鸣；耳内镜检查见鼓膜有不同程度的慢性充血、内陷、混浊或增厚、光锥变短或消失，可有鼓室积液征；纯音测听提示为传导性聋或混合性聋；鼓室导抗图为B或C型；CT显示乳突气房骨壁完整，其内可有不同程度的积液，密度增高。

1.3治疗方法

1.3.1试验组采用“三联疗法” ①全身治疗：持续2周，均为门诊用药，包括口服阿莫西林胶囊 0.5 g，3次/日；地塞米松0.75 mg，3次/日，7天后减量；地巴唑20 mg，3次/日；维生素B120 mg，3次/日；肌苷0.4 g，3次/日；肌注胞二磷酰胆碱0.25 g、维生素B12，100 μg、细胞色素C 30 mg、辅酶A 100 U，1次/日；②鼻部清理：在鼻内镜下清理鼻腔及鼻咽部黏膜分泌物和脱落坏死组织，尤其是咽鼓管咽口周围的分泌物及痂皮，再用生理盐水灌洗鼻腔及鼻咽部；③鼓室正压灌洗：患者取仰卧垂头位，于双侧鼻腔滴1%麻黄素生理盐水，保持该体位10～20分钟，以充分收缩鼻腔及鼻咽部黏膜；2%丁卡因表面麻醉鼓膜，取5 ml注射器带7号长针头(磨钝针尖)，在无菌操作下从鼓膜前下方进入鼓室，抽吸积液，并用生理盐水及α-糜蛋白酶反复冲洗，用吸引器将鼓室积液吸除干净，再于鼓室内注入治疗液1～1.5 ml(治疗液为1%麻黄素生理盐水1 ml、地塞米松5 mg、0.3%氧氟沙星1 ml、α-糜蛋白酶5 mg配制而成)，患耳向上维持药液于鼓室内10～20分钟，然后用鼓气耳镜做鼓室正压灌洗数次，大部分患者感觉有液体自鼻咽部流出，再于鼓室内注入治疗液0.5～1 ml。双耳同时患病者，于治疗后1～2小时进行另一耳的治疗。鼻部清理与鼓室正压灌洗每周2次，8次为1个疗程，最多使用3个疗程。治疗后随访观察1年。

1.3.2对照组采用鼓膜置管术 患者在局部麻醉复合神经阻滞麻醉后，于耳内镜下行鼓膜切开，将鼓室内积液吸干净后用地塞米松、氧氟沙星和糜蛋白酶混合液将鼓室冲洗干净，放置通气管。术中注意无菌操作，术后防止耳内进水。全身治疗和鼻部清理与试验组相同。治疗以3个月为期，3个月内脱管者重新置管，所有病例于3个月后取出置管。出现化脓性中耳炎者按化脓性中耳炎治疗。治疗后随访观察1年。

1.4疗效判定标准 治愈：临床症状消失，鼓膜标志清晰，听力恢复正常，耳鸣消失，鼓室导抗图为A型；有效：症状缓解，鼓膜标志欠清晰，听力提高，耳鸣减轻，鼓室导抗图为A型或C型；无效：症状无改善，鼓室有积液，鼓室导抗图为B型。治疗后出现化脓性中耳炎、鼓膜穿孔、顽固性耳漏及鼓室粘连视为无效并记为并发症。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，两样本率的比较用u检验。

2 结果

试验组30例34耳中，治疗1个疗程8耳，2个疗程17耳，3个疗程9耳。痊愈23耳(67.65%，23/34)，有效9耳(26.47%，9/34)，无效2耳(5.88%，2/34)，总有效率94.12%。其中1耳并发鼓室粘连，无化脓性中耳炎、鼓膜穿孔及顽固性耳漏等其他并发症。并发症发生率为2.94%(1/34)。对照组30例33耳中，痊愈8耳(24.24%，8/33)，有效12耳(36.36%，12/33)，无效13耳(39.39%，11/33)，总有效率60.61%。3个月内出现脱管9耳，其中2耳出现化脓性中耳炎，7耳重新置管。并发化脓性中耳炎2耳、鼓膜穿孔4耳、顽固性耳漏5耳、鼓室粘连2耳，并发症发生率39.39%(13/33)。试验组的痊愈率(u=3.56>2.58，P<0.01)、总有效率(u=3.29>2.58，P<0.01)高于对照组，并发症发生率(u=3.68>2.58，P<0.01)低于对照组，差异均有显著统计学意义。

3 讨论

Young等[4]报道放疗前没有SOM的鼻咽癌患者放疗后SOM发生率达50%，其发生的机理主要是神经源性腭帆张肌、腭帆提肌麻痹和鼻咽部、咽鼓管黏膜充血水肿及局部组织纤维化、淋巴回流受阻、腺体萎缩、脱落坏死组织与干痂附着等影响咽鼓管功能[5]。另外，放疗时的电离辐射可直接损伤耳蜗毛细胞及支持细胞，同时也改变了血管的生理功能，干扰了耳蜗氧代谢，使放疗后听力损害加重，诱发或加重耳鸣[5]。如不及时治疗则易导致鼓膜萎缩、鼓室硬化、化脓性中耳炎等[6]。

目前针对放疗后SOM的治疗尚无规范性方案，其目的为清除中耳积液、改善和恢复中耳通气引流功能，从而缓解患者耳聋、耳闷、耳鸣等临床症状。治疗方式分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是通过全身预防性抗炎治疗和局部抗炎治疗处理。放疗后SOM多为非化脓性炎症，然而放疗后全身和局部防御能力减弱，体内条件致病菌大量繁殖沿咽鼓管进入中耳腔，此时的中耳炎可演变为化脓性[7]，全身治疗则非常重要。手术治疗通常采用鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开引流或鼓膜置管等方式，但鼓膜切开引流或鼓膜置管存在较大争议。Hus(1995年)认为在治疗SOM时鼓膜置管并不可取，因为置管后虽然可以缓解阻塞，但却加重了炎症，所以认为单纯鼓膜穿刺抽吸术等治疗更有效；Young等[8]认为，鼓膜切开引流或鼓膜置管可缓解SOM患者的耳部不适，并可一过性提高听力，但经过10年的追踪观察发现，鼓膜置管可能导致持续性耳漏和听力损失，因而不推荐置通气管。基于以上原因，本研究对放疗后SOM患者采用“三联疗法”，即首先使用足量有效的广谱抗生素，控制化脓性炎症；使用激素、神经营养和血管扩张剂降低咽鼓管表面张力，改善局部血液、淋巴循环，并改善神经源性麻痹；细胞色素C还可以进入细胞内矫正细胞呼吸，增加氧的利用，促进物质代谢，从而促进耳蜗毛细胞及支持细胞功能的恢复，改善听功能，缓解耳鸣[5]。其次，定期清除鼻咽部黏膜分泌物及脱落坏死组织，有利于保持咽鼓管咽口通畅，改善咽鼓管功能。研究显示，鼻窦炎与分泌性中耳炎密切相关，鼻咽癌患者放疗后鼻窦炎发生率高达66.7%[9]，放疗后进行鼻腔与鼻咽部清理和灌洗，可降低鼻窦炎的发生，亦可保持局部清洁，不利于细菌的生长繁殖。另外，本研究结果显示，试验组在上述处理的基础上进行鼓室正压灌洗，疗效明显好于对照组。正常状态下中耳粘液、纤毛相互作用，清除中耳腔内积聚的粘液、浆液性物质，保持中耳腔的清洁和正常生理功能。而鼻咽癌患者接受放疗后中耳腔及咽鼓管黏膜的粘液纤毛排送系统被破坏，纤毛数量及摆动能力下降，导致中耳积液[10]。通过鼓室正压灌洗能有效清除中耳积液，消除中耳负压。本研究所用治疗液中，地塞米松和α-糜蛋白酶可溶解鼓室、咽鼓管中的胶体，减轻炎性反应及炎性渗出，1%麻黄素生理盐水可减轻黏膜肿胀，提高咽鼓管通畅程度，3%氧氟沙星液可抑制中耳腔内的感染。通过鼓室正压灌洗，药物经咽鼓管流入鼻咽部，整个鼓室、咽鼓管内均有药液浸润，有利于咽鼓管炎症消除，有利于中耳腔粘液纤毛排送功能和咽鼓管功能的恢复。

本研究中试验组2例治疗无效的患者，在行鼓室正压灌洗时一直无液体从鼻咽部流出，可能是放疗时电离辐射损伤了咽鼓管软骨及黏膜，使咽鼓管软骨部发生大面积粘连，出现咽鼓管功能障碍，造成中耳腔压力不平衡，从而导致分泌性中耳炎顽固不愈。对照组治愈率和有效率均比试验组低，其可能的原因，一是鼓膜置管后，鼓室建立了新的通气引流通道，咽鼓管功能处于废用状态；二是忽视了对咽鼓管的局部治疗，两者均不利于咽鼓管功能的恢复。而对照组并发症发生率高于试验组，其可能的原因，一是鼓膜置管，造成鼓室与外耳道直接相通，增加了感染的机会；二是鼓膜置管致鼓膜创面较大，不利于鼓膜的愈合。另外，鼓膜置管还易出现脱管，需重新置管而增加患者的痛苦和费用。

总之，在全身治疗和鼻部清理相同条件下，鼓室正压灌洗治疗鼻咽癌放疗后SOM，治愈率和总有效率高于鼓膜置管者，并发症少，说明“三联疗法”疗效确切可靠，对提高鼻咽癌患者的生存质量具有重要意义，且该疗法简便易行，费用低，患者易于接受，便于基层医院推广应用。

4 参考文献

1 罗京伟，徐国镇. 鼻咽癌治疗的进展 [J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39:509.

2 杨洪斌，李秋梅. 鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的防治[J]. 听力学及言语疾病杂志，2012，20：48.

3 中国鼻咽癌临床分期工作委员会. 鼻咽癌 92分期修订工作报告[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2009，18:2.

4 Young YH, Lin KL, Ko JY. Otitis media with effusion in patients with nasopharyngeal carcinoma, post irradiation [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121:765.

5 孙正良，刘阳云，冯秀荣，等. 鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的治疗探索[J]. 中华耳科学杂志，2009，7：138.

6 魏政红，韩光，李本农. 鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的治疗[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25：1 145.

7 蒋爱云，苏振忠，赖英荣，等. 咽鼓管鼓室黏膜辐射损伤的组织病理学观察[J]. 中国癌症杂志，2000，10：547.

8 Young YH，Lu YC. Mechanism of hearing loss in irradiated ears: a long-term longitudinal study [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110:904.

9 李辉，王继群，王丽华，等. 鼻咽癌放疗前后鼻窦炎发生机制及防治措施[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19：554.

10 朱明，刘天松，李永贺，等. 分泌性中耳炎咽鼓管、中耳腔黏膜病理改变研究进展[J]. 国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000，24：130.