腺样体肥大患儿鼓室导抗图与分泌性中耳炎的关系探讨

高永平 田从哲 刘会清 孟胜环 刘海燕

腺样体肥大与分泌性中耳炎为耳鼻喉科常见多发病，在儿童，这二类疾病常合并存在。但由于小儿常不能清楚的诉说病情，再加上有些患儿是单耳发病，家长不易发现其有听力下降，往往是症状较严重后，家长或老师发现其对声音反应迟钝、学习成绩下降才就诊，这也是腺样体肥大合并分泌性中耳炎的患儿较少以“听力下降”为主诉就诊的原因。声导抗测试对于中耳积液的判断有重要价值，对于分泌性中耳炎的诊断有重要意义，为此，本研究总结328例腺样体肥大患儿的临床资料，对不同类型鼓室导抗图与分泌性中耳炎的关系进行分析，旨在为小儿腺样体肥大并分泌性中耳炎的早期诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 2009年1月至2011年6月，河北大学附属医院共收治328例腺样体肥大患儿(包括单纯腺样体肥大及合并慢性扁桃体炎或扁桃体肥大者)，其中男200例，女128例，年龄2岁6个月至14岁，平均4±0.7岁，病史3个月至8年，平均2.5±0.3年。其中夜间睡眠打鼾者218例，主诉鼻塞者110例，同时主诉听力下降者39例(11.89%，39/328)。所有患儿均经鼻咽侧位片或鼻咽纤维镜检查证实腺样体肥大。

1.2分泌性中耳炎的诊断 所有患儿经声导抗测试，能配合的患儿(220例)同时行纯音测听。以电耳镜或耳内镜下见鼓膜呈内陷、充血、浑浊、液平、油布状等改变，鼓室导抗图为B型或C型(负压在-150 daPa以上)者初步诊断为分泌性中耳炎，最终以鼓膜穿刺或鼓膜置管证实存在鼓室积液而确诊为分泌性中耳炎。

1.3治疗方法 全部患儿均在全身麻醉下进行相应的手术治疗，伴慢性扁桃体炎或扁桃体肥大者先行扁桃体切除术，然后用细导尿管牵拉软腭暴露鼻咽腔，经口置入鼻内镜，用电动切割器切除腺样体；对较大儿童，则于鼻内镜直视下切除腺样体；确定或可疑分泌性中耳炎鼓室积液的患儿，在耳内镜下先行鼓膜穿刺，如无积液者或积液很少则结束手术，如积液较多或较粘稠者则行鼓膜置管术。

2 结果

2.1328例(656耳)各型鼓室导抗图分布及鼓室积液确诊率 328例(656耳)患儿中，鼓室导抗图为B型者89例152耳，C型者33例49耳，As型2例2耳(耳镜下显示鼓膜混浊、内陷等)，余453耳(204例双耳，45例单耳)均为A型。术前初步诊断腺样体肥大合并有分泌性中耳炎124例。

104例(31.71%，104/328)最终经鼓膜穿刺或鼓膜置管证实存在鼓室积液，确诊为分泌性中耳炎，其中鼓室导抗图为B型者86例147耳(96.71%，147/152)有鼓室积液，3例5耳无鼓室积液；C型者16例20耳(40.82%，20/49)有鼓室积液，17例29耳无鼓室积液；2例2耳As型者最终证实均有鼓室积液。

2.2纯音测听结果 220例患儿进行了纯音测听，其中，160例纯音听阈正常，传导性听力下降52例，混合性听力下降8例。

3 讨论

腺样体肥大患儿易患分泌性中耳炎，原因一是肥大的腺样体机械性压迫咽鼓管咽口，导致咽鼓管的通气引流障碍；二是腺样体组织内存留的细菌，引起咽鼓管的逆行性感染导致中耳炎；三是腺样体释放前列腺素、组胺等炎症介质导致咽鼓管和中耳粘膜水肿[1]。本组328例腺样体肥大患儿中主诉听力下降的虽然只有39例(11.89%)，但最终确诊为分泌性中耳炎的有104例(31.71%，104/328)，因此，对于腺样体肥大患儿不论其有无听力下降主诉，都应进行声导抗测试，以免漏诊；反之，对于主诉听力下降的分泌性中耳炎患儿，不论其有无打鼾或鼻塞症状，如保守治疗不见好转，应排除腺样体肥大。

分泌性中耳炎的诊断除病史外，主要依靠下列方法：①认真的体格检查及电耳镜、耳内镜检查；②听力学检查尤其是声导抗测试；③影像学检查(颞骨CT)；④鼓膜穿刺或鼓膜切开。其中，判断中耳有无积液的金标准是鼓膜穿刺或鼓膜切开，但该方法是有创的，不能作为诊断的标准程序；颞骨CT价格较昂贵，也不宜作为常规检查方法。电耳镜或耳内镜检查对于分泌性中耳炎的诊断非常重要，在分泌性中耳炎急性期，鼓膜松弛部和紧张部周边有放射状血管纹，或鼓膜呈淡红色、内陷、失去光泽，急性期过后，绝大多数鼓膜有颜色改变，以蜡黄、棕黄、橙红、琥珀色为主，尤其是声导抗检查出现不典型鼓室导抗图时耳镜检查就显得更为重要；声导抗测试无创伤，无痛苦，简便易行，现已成为诊断小儿分泌性中耳炎的常规方法[2]。当鼓室积液时，鼓室传音结构质量增高使声导抗增高，鼓室劲度增高，鼓膜和听骨链活动降低，声顺减弱或无变化，可出现无峰的B型鼓室导抗图或C型，极少数可为As型导抗图。本研究对象中术前B型鼓室导抗图的患儿89例(152耳)中86例147耳(96.71%)术中证实有鼓室积液，与Kemaloglu[3]和潘丽宁[4]报告的结果相似，说明B型鼓室导抗图对鼓室积液的判断是较为准确的；Renvall(1976)主张以鼓室压力小于-150 daPa作为诊断分泌性中耳炎的筛选标准，也有资料表明，鼓室导抗图为C型者，当负压>140 daPa即可能存在分泌性中耳炎鼓室积液[5]；鼓室压在-150～-200 daPa之间时鼓室积液的可能性为50%，负压大于-200 daPa时鼓室积液的可能性为60%～80%[6]，本组病例中术前鼓室导抗图为C型的33例49耳中16例20耳(40.82%)确诊为鼓室有积液，提示 C型鼓室导抗图负压程度与鼓室积液之间具有密切关系。As型鼓室导抗图所占比例很小，在本组资料中有2例2耳鼓室导抗图为As型者术前依据耳镜下所见鼓膜征象而初步诊断为分泌性中耳炎，最终经手术也证实存在鼓室积液。因此，对于As型鼓室导抗图者应结合临床症状、体征、听力检查及排除相关疾病综合判断是否有鼓室积液；也可以看其声导纳值，声导纳值<0.2 ml时鼓室积液可能性大[7]，声顺值越小鼓室有积液的可能性越大。

总之，声导抗测试对早期诊断分泌性中耳炎具有重要价值，除典型的B型鼓室导抗图提示有鼓室积液外，C型鼓室导抗图鼓室负压超过150 daPa或As型鼓室导抗图者均可能存在鼓室积液；对于腺样体肥大的患儿应行声导抗检查，并结合电耳镜或耳内镜观察鼓膜特征，颞骨CT检查等综合分析，尽可能降低小儿分泌性中耳炎的漏诊和误诊率。

4 参考文献

1 周海婷.鼻内镜下腺样体切除术治疗分泌性中耳炎的疗效观察[J].辽宁医学院学报,2007,28: 85.

2 汪吉宝.对分泌性中耳炎临床工作的几点看法[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15:435.

3 Kemaloglu YK,Beder L,Sener T,et al.Tympanometry and acoustic reflectometry in ears with chronic retraction without effusion[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,55:21.

4 潘丽宁,冯小玲,吴小海.声导抗诊断分泌性中耳炎的临床观察[J].实用医学杂志,2009,25:1 462.

5 陈素平,凌玲.“C”型鼓室图在分泌性中耳炎的临床意义[J].浙江中医药大学学报,2008,32:62．

6 华清泉,胡春潮,常伟,等.“C”型曲线的中耳声学特性改变与鼓室积液的关系[J].听力学及言语疾病杂志,1998,6:34．

7 邹剑,王恺,郑芸.儿童分泌性中耳炎声导抗测试结果分析[J].听力学及言语疾病杂志,2005,13：373.