动态心电图监测评价体外反搏对冠心病患者缺血总负荷及心率变异的影响

朱苏航 贾连旺

1 浙江金华职业技术学院（金华 321007）

2 浙江省金华市中心医院（金华 321000）

体外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是一种无创性辅助循环装置，即在病人的四肢或下肢及臀部装上气囊，当心脏舒张时，气囊充气加压，先远端后近端序贯式加压，增加了冠状动脉的血流灌注，改善心肌缺血。其原理类似IABP（主动脉内气囊反搏泵）[1]。但由于其无创性，应用简便，在临床上已得到广泛的使用，对冠心病心绞痛的疗效确切[2,3]。2002年美国修订的[4]及2007年我国制定的[5]《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》中，均推荐EECP 作为难治性心绞痛的治疗手段之一。但有关反搏对冠心病患者心肌缺血总负荷（Total ischemia bueden,TIB）及心率变异性（heart rate variability,HRV）影响的研究较少。近两年来，我们采用动态心电图对体外反搏与常规抗心肌缺血药物治疗的70 例冠心病患者的TIB 及HRV 进行检测，观察反搏前后的变化，评价其疗效与安全性，并探讨EECP 在老年冠心病患者的临床应用价值。

1.资料与方法

1.1 观察对象

患者系本院内科住院或血管专科门诊病人70 例（男41 例，女29 例）。年龄60～85 岁。冠心病诊断符合WHO 标准[6]并经冠状动脉造影证实。心肌缺血诊断按“全国心肌缺血再灌注损伤和无症状心肌缺血（silent myocardial ischemia ,SMI）专题研讨会”意见及参照文献标准[7]。本组70 例经24 小时动态心电图检测结果，按Cohn分型标准，属Ⅱ型心肌梗死后 SMI 31 例，Ⅲ型心绞痛伴SMI 39 例，病程1 个月～9.5年。对于伴有下列情况者均不入选：①急性心肌梗死近期（1 个月内）；②失代偿性心功能不全；③有主动脉办关闭不全；④未被控制的高血压（血压>160/100mmHg）；⑤有影响反博治疗或HRV 检测的严重心律失常。入选70 例患者按预先编号及数字表随机分为体外反搏组（35 例）与常规治疗组（35 例）。两组的性别、年龄、病程、Cohn 分型、收缩压、舒张压及心率，分别经t 检验或卡方检验，组间差别均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

两组均给以常规药物治疗，内服阿司匹林75mg，每日1 次，美托洛尔每日2 次，每次12.5mg，硝酸异山梨酯（消心痛）每日3 次，每次10mg，普伐他汀每晚20mg。两组药物及疗程均相同。常规治疗组仅给予常规药物治疗；反搏组加用体外反搏治疗。体外反搏装置为中山医科大学生物医学工程开发中心佛山分析仪器厂生产的EECP-MC 型微机化增强型。按反搏室制定的《体外反搏操作常规》进行，每天1 次，每次1 小时，每周5 天（星期六、日除外），连续反搏12 周为1 疗程，两组均连续治疗1 个疗程。

1.3 观察方法

患者每周来专科门诊随访1～2 次，记录治疗后症状，体征的变化，并观察副作用和耐受性。疗程开始及结束时分别以24 小时动态心电图监测心 肌缺血及进行HRV 的时域分析。并于同期选择35 名健康人作为对照组，其中男22 名，女13名，年龄60～84（70±6.0）岁，未服药物，作动态心电图HRV 检测，其结果作为正常老人参考值。对照组、反搏组、常规治疗组三组的性别、年龄经方差分析无统计学差异(P>0.05)。

表1.两组患者一般资料比较

动态心电图监测用美国（Marquette）三导联激光SXP-8000 型分析系统，以磁带24h 连续纪录。然后，计算ST 段压低的发生次数与累计持续时间。心肌缺血标准：ST 段水平型或下垂型压低≥0.1mV，持续时间≥1min，并与上次缺血发作时间至少间隔1 min，即为1 次发作。除外其他影响ST-T 因素，参照受检者日志记录，出现ST-T 改变时，如有心绞痛发作，或其他相关症状，为症状性心肌缺血，其余则为SMI，然后计算TIB[ST段压低最大值(mm)×持续时间(min)][8]。

对受检者ST 段进行分析后，再自动剔除人工确认的各种非窦性QRS 波群，进行心率变异性时域分析。选取的指标为：SDNN（24 小时全部窦性R-R 间期的标准差）；SDANN（24 小时内每5 分钟窦性R-R 间期平均值的标准差）；SDNNindex（24 小时每5 分钟窦性R-R 间期标准差的平均值）；rMSSD(24 小时内全部窦性R-R 间期差值的均方根)；PNN50（24 小时内相邻两正常窦性R-R 间期差值大于50ms 的个数所占的百分率）。

1.4 统计学处理

计量资料以均值±标准差（x±s）表示，根据资料性质分别行t 检验或方差分析。计数资料用百分率表示，采用卡方检验。以P<0.05 为差异有显著性，P<0.01 为差异有非常显著性。

2.结果

2.1 两组患者心肌缺血的变化与比较

体外反搏组治疗前后比较，有症状、无症状ST 段压低的次数及其持续时间与TIB 均有非常显著差异（t=18.30、19.10 及19.67、20.85 与t=21.20、23.10,均P<0.01L）。常规治疗组用药前后差异亦显著（t=5.19、5.97 及6.25、5.93 与t=5.40、6.07，均P<0.01）。两组组间比较，差异有显著性（t=7.95、8.30 及9.00、8.48 与t=8.50、9.1，均P<0.01 L）。结果表明，体外反搏组的疗效更为优越。见表2。

2.2 两组患者HRV 的变化与比较

两组治疗前HRV 检测的资料显示SDNN、SDANN、SDNNindex 值，与对照组比较均降低（t 为别为16.61、15.74、1601 与15.93、15.42、15.98，均P<0.01）。rMSSD、PNN50 与组差异无显著性（t=0.98、0.73 与0.69、0.87，均P>0.05）。经反搏治疗后SDNN、SDANN、SDANNindex值明显增大，与治疗前比较，差异非常显著（t=15.51、16.05、15.30，均P<0.01）与常规治疗组比较，差异亦非常显著（t=8.95、8.87、9.09，均P<0.01）。常规治疗组治疗前后，差异有显著性（t=2.43、2.39、2.47， 均P<0.05）。两组患者rMSSD、PNN50 值治疗前后差异无显著性（t=0.51、0.40 与0.39、0.27，均P>0.05）。结果表明，两组用药后HRV 均得到改善，但其改善程度体外反搏组显著优于常规治疗组。见表3。

2.3 不良反应

本组病例在反搏期间均未见不良反应。疗程结束时，两组病例复查三大常规及肝、肾功能等，均无异常改变。

表2 .两组治疗前后心肌缺血的变化与比较（x±S）（n=35）

表3.两组患者治疗前后及正常老年人HRV 检查的结果与比较（x±S）(n=35)

3.讨论

随着医学科学的发展，动态心电图应用日趋广泛，其对冠心病心肌缺血诊断具有重要价值，尤其是监测一过性、隐匿性心肌缺血的最佳方法[9]。近年来由于对无症状心肌缺血研究的深入，人们认识到冠心病的治疗，不仅是使症状缓解，更重要的要控制SMI，降低心肌缺血总负荷。TIB 是心脏相关事件最强的独立的危险预示因子，TIB 高的患者有较高的住院病死率和急性心肌梗死发生率[10]。理想的抗心肌缺血治疗应能降低24h 内，有与无症状心肌缺血总负荷，即以TIB评价代替症状评价并作为治疗依据[11]。本组病例TIB 均经动态心电图检查而建立诊断，并采用常规抗心肌缺血药物与EECP 综合治疗而缺血好转。笔者体会动态心电图监测评价心肌缺血的治疗效果，有其重要临床意义。国内外学者均认为由于缺血发作每天的差异，故发作至少减少50%，才能认为是治疗因素的作用[9]。本研究结果显示，EECP 组症状性与无症状性心肌缺血总负荷，治疗后分别减少73%与74%，符合上述要求。另外，值得提出的是本组病例在心肌缺血改善同时，其HRV 亦得到明显改善。

心率变异性分析是近几年来发展中的一项无创性检查技术，它可以定量评价人体植物神经系统对心脏和血管调节动态平衡，许多研究已充分肯定了自主神经活动在某些心血管疾病的发生、发展过程中起着非常重要的作用，证实了冠心病患者心肌缺血发作时，HRV 都有不同程度的降低，缺血越严重，HRV 各指标下降越明显[12～14]。HRV的检测有助于对冠心病患者的病情、预后的评估及指导治疗。我们利用此检查发现本组老年冠心病心肌缺血患者HRV 显著降低，主要表现为反映交感神经张力的时域指标，SDNN、SDANN、SDNNindex 下降，我们的观察与文献是一致的。本组病例采用EECP 干预12 周后，SDNN、SDANN、SDNNindex 明显提高，与治疗前比较，差异非常显著（p<0.01），与常规治疗组比较，差异亦非常显著（p<0.01）。这说明，在常规抗心肌缺血药物的基础上，应用体外反搏疗法，能进一步改善冠心病患者心率变异性，取得较单独应用药物更有效的抗心肌缺血和改善HRV 的效果。据近研究，提示EECP 具有抗动脉样硬化及保护血管内皮功能的作用[15～20]。以往认为体外反搏治疗主要作用机制是通过产生双脉动血流，以舒张期增压的方式提高心脏灌注。近年来血管生物学方面研究表明，体外反搏还通过加速动脉系统血流速度，提高血管内皮系统的血流切应力，并通过一系列血管内膜保护相关的调控机制，促进血管内皮细胞合成并分泌、表达一系列有利于血管内皮修复、抗氧化、抗动脉粥样硬化损伤的生物活性物质，从而改善血流介导的血管舒张和动脉僵硬度，抑制动脉内膜增殖、降低循环促炎物质和促进体内内皮祖细胞动员等多种机制，能够更有效地改善心肌缺血、缺氧状态，从而恢复自主神经的均衡性，HRV 得以改善。但其确切机制有待深入研究。我们体会：在常规治疗的基础上辅以体外反搏治疗，能进一步降低心肌缺血总负荷，提高心率变异性，改善心脏自主神经功能，有助于降低患者心血管风险和改善预后。EECP 不失为冠心病二级预防的有效手段之一，其方法简便，费用低、风险小，易于患者接受，可作为老年冠心病患者的辅助治疗。

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