中西医结合治疗脑出血的研究进展

吕克诚 陈玉芬 刘硕 杨光福

ICH(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血。跟据近年来流行病学调查，ICH占全部脑卒中10% ～20%[1]。其发病机制复杂，病因多样，病死率、致残率高，严重影响患者生命及生存质量，给家庭和社会带来沉重负担。现代医学虽在治疗ICH上有很大进展，但在降低病死率和致残率上仍未有更大突破。近年来，中西医结合治疗ICH取得了满意疗效，为今后ICH的治疗提供了宝贵的经验。

1 现代医学认识

1.1 ICH发生后的病理生理变化

1.1.1 炎症反应 脑出血后，凝血酶大量释放入血，已凝固的血块回缩形成的一些列产物释放到周围组织，从而触发炎症反应，引起白细胞的聚集，并释放细胞炎症因子和基质金属蛋白酶，从而使血脑屏障受损。研究发现[2]，脑出血12 h内即有中性粒细胞和单核细胞的渗出，其吞噬作用可对脑组织周围神经细胞造成损伤。

1.1.2 脑水肿的形成 脑水肿是ICH后重要的生理病理变化，其主要机制有以下几个方面:①渗透梯度及占位效应。脑出血早期，形成的血肿反应性的回缩，从而释放血浆蛋白至周围组织，使间质内胶体渗透压升高[3]。②凝血酶的释放。凝血酶与血脑屏障上受体结合，使脑微血管的内皮细胞收缩，从而使血脑屏障的通透性增加，进而加剧脑水肿。③红细胞的溶解。

另外，早期脑水肿的扩大引起颅内压的急剧升高，使得正常的脑组织结构发生改变，血脑屏障受损，是影响神经功能及预后的重要因素[4]。

1.1.3 脑局部血液流变学的改变 高慧娟[5]等通过研究发现，脑出血患者全血黏度(高切、低切)、血浆黏度、血细胞比容均高于正常组。脑出血患者的血小板膜糖蛋白以及血小板膜凝血酶敏感蛋白均有不同程度的升高。

1.1.4 局部脑血流量改变 脑出血后，由于水肿组织的直接压迫作用、机体的应激反应以及再灌注的损伤作用，使得出血局部的脑血流量下降。

1.2 脑出血的影响因素 高血压病是ICH的最主要危险因素，由于长期的高血压导致动脉的狭窄或者闭塞，血压突然升高时，脑动脉破裂而产生ICH。另外，高血压还可以引起脑小动脉痉挛，痉挛可造成其远端脑组织缺氧、坏死、发生点状出血和脑水肿[6]。

近年来的研究表明，遗传基因与家族聚集性的ICH发病关系尤为密切。有卒中家族史者的ICH患病率要明显高于无卒中家族史者。Banerjee等[7]对基于亚洲人群的临床病例对照研究的汇总分析则发现，ε4基因点的变化大大增加ICH的危险。

2 中医学认识

2.1 中国历代医家对中风病因病机的认识 ICH属中医学“中风”范畴。《内经》中论述之“仆击”、“大厥”、“薄厥”、“偏枯”等与中风之昏迷及后遗症期之表现颇为吻合。

就病因学说之发展，在唐宋以前多以“内虚邪中”立论。金元以后则以内风立论。刘河间提出肝风内动学说。李东垣提出了中风的正气自虚学说。朱丹溪则提出了湿痰生热生风之说。元·王履以病因分真中、类中。明·缪希雍在前人的基础上提出了“内虚暗风”说。明·张景岳创立“非风”学说，认为非风主要是由真阴亏损，元气虚脱所致。清·叶天士进一步阐明“肝阳偏亢，内风时起”的病机。由此，中风的病因病机可概括为阴虚、阳亢、动风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)。

2.2 中风的中医辨证分型 目前，临床上关于中风的分型存在多种观点，一种按传统的中医辨证方法，可分为中经络(风痰瘀血，痹阻脉络、肝阳暴亢，风火上扰、痰热腑实，风痰上扰、气虚血瘀、肝阳上亢)，中脏腑(阳闭:痰热内闭清窍、阴闭:痰湿蒙瑟心神、脱证:元气败脱神明散乱)。一种是各个医家根据自己的临床经验进行辨证分型，如魏千程[8]提出风痰瘀血，肝阳暴涨，痰热腑实，气虚血瘀，阴虚风动，风火上扰清窍，痰热内闭清窍，痰湿蒙塞心神和元气败脱等9型。杨光福[9]提出ICH中络(证属风阳上扰、瘀痹于络)、中经(证属风阳上扰、瘀痹于经)、中经络(证属风阳上扰、瘀痹经络)、中腑(证属风阳上扰、痰热腑实)、中脏(证属阳亢阴亏、脏气衰退)、中脏腑(证属脏衰阴竭)的观点。

3 ICH治疗

3.1 ICH的西医疗法 脑出血病理生理有三个重要阶段:①脑动脉的破裂。②血肿形成及扩大。③血肿周边的水肿。西医治疗多从以下几方面:首先，控制脑血肿的增大。包括控制血压、止血治疗及早期手术治疗。其次，控制脑水肿。包括脑血肿的清除、控制炎症反应、抑制补体活化、凝血酶抑制剂、亚低温疗法。单纯西医疗法个体化程度不高，用药相对单一，且手术时机的选择目前并无统一认识，所以总体疗效并不满意。

3.2 脑出血急性期中西医结合治疗

3.2.1 平肝熄风法 李贤[10]采用镇肝潜阳、平肝熄风法，以镇肝熄风汤合羚羊角汤(天麻、怀牛膝、代赭石、羚羊角粉、夏枯草、牡蛎、龟板、白芍、麦冬)加减配合西医治疗急性期ICH60例患者，临床疗效明显优于单纯的西药对照组，并且颅内血肿及神经功能缺损评分较本组治疗前、对照组治疗后明显改善(P＜0.05)。

3.2.2 活血化瘀法 王晓君[11]等对45例ICH患者采用活血化瘀、通腑醒脑法，与单纯西药治疗组40例对照，治疗组在意识状态、运动功能恢复、总体疗效水平方面均优于单纯西药对照组 (P＜0.01)。

3.2.3 益气活血开窍法 中医认为，血液运行要靠气的固摄与推动，气不摄血而致血不循经，血溢脉外，发为出血性中风。故刘平[12]以益气活血开窍法治疗脑出血，以黄芪、西洋参、当归、地龙、石菖蒲、冰片、大黄为主，煎汤口服或鼻饲，治疗四周后显效率为86.67%，明显优于单纯西药对照组(P＜0.05)。

3.3 脑出血恢复期(后遗症期)中西医结合治疗 目前，大多数医家采用“益气、调脾、补肾、活血通络”方法，选用方药及辅助针灸。也有报道采用穴位注射与口服汤药相结合治疗脑出血恢复期取得良好疗效。

4 展望

随着生活节奏的不断加快，脑出血发病年龄呈年轻化趋势，这为临床预防和治疗脑出血提供了新的挑战。单纯西医治疗用药单一，个体化程度不高，中西医结合治疗ICH是传统医学和现代医学在治疗脑出血疾病上的完美结合。用现代医学的技术抢救危急患者的生命，在急性期中西医结合控制脑水肿，促进血肿吸收，减少出血后缺血半暗带面积，减少神经功能缺损，在恢复期用中医中药加以调理，能够有效的降低病死率、提高患者的生活质量。中西医结合治疗ICH有待于更加深入的研究，使之形成一套完美的治疗体系。

[1]孙树杰.ICH的诊断和治疗.世界急危重病医学杂志，2006，3(3):1274-1278.

[2]Xue M，Bigio MR.Intracerbral injection of autologous whole blood in rats:time course of inflammation and cell death.Neurosci Lett，2000，283(3):230-232.

[3]朱宏伟，师蔚.脑出血早期病理基础研究进展.卒中与神经疾病，2004，11(2):120-122.

[4]Mayer SA.Ulra-early homeostatic therapy for intracerebral hemorrhage.Strock，2003，34(1):224-229.

[5]高慧娟，黄永勤，等.急性脑出血患者血液流变学改变的临床研究.微循环学杂志，2005，15(4):48-51.

[6]Chiquete E，Ruiz-Sandoval MC，Alvarez-Palazuelos LE，et al.Hypertensive intracerebral hemorrhage in the very elderly.Cerebrovasc Dis，2007，24(2-3):196-201.

[7]Banerjee I，Gupta V，Ganesh S，et al.Association of gene polymorphism with genetic susceptibility to stroke in Asian populations:a meta-analysis.J Hum Genet，2007，52(3):205-219.

[8]魏千程.中风的辨证分型及治疗浅识.实用中科内科杂志，2007，21(4):2-3.

[9]杨光福.中西医结合分期分时段分型辨证治疗ICH.北京中医药大学学报，2008，15(2):7-9.

[10]李贤.中西医结合治疗ICH急性期60例疗效观察.河北中医，2010，32(8):1193-1194.

[11]王晓君，张公伟.活血化瘀通腑醒神法治疗出血性中风45例.实用中医内科杂志，2004，18(2):150-151.

[12]刘平.益气活血开窍法治疗脑出血30例临床观察.中医药导报，2005，11(5):6-7.