复发性结节性甲状腺肿外科治疗42例临床分析

黄云飞 李兆鑫

复发性结节性甲状腺肿外科治疗42例临床分析

黄云飞 李兆鑫

目的探讨复发性结节性甲状腺肿外科治疗的临床分析。方法回顾性分析我院2009年1月至2011年12月手术治疗复发性结节性甲状腺肿的患者42例。结果4例出现并发症，发生率为9.5%，其中喉返神经损伤2例，甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下2例，经治疗后全部缓解，无永久性损伤。结论复发性结节性甲状腺肿再手术是安全可行的，但术者应遵循手术原则与手术方式，小心细致，尽量防止并发症的发生。

复发性结节性甲状腺肿；外科治疗；并发症

近年来，甲状腺疾病在外科的就诊率明显提高，以结节性甲状腺肿居首位，手术是治疗结节性甲状腺肿的重要手段，但术后高复发率是临床上比较棘手的问题。再次手术因解剖位置的变异而使手术变得复杂和困难，手术并发症相应较多。对我院2009年1月至2011年12月进行复发性结节性甲状腺肿再手术治疗的42例临床资料进行回顾性分析，旨在提高复发性结节性甲状腺肿患者手术的安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 从2009年1月至2011年12月，我院共施行复发性结节性甲状腺肿患者再次手术42例，其中男3例，女39例，年龄40～67岁，平均年龄53岁；1次手术后复发者40例，2次手术后复发者2例；复发时间：首次手术后1～10年复发22例，10 ～20年复发20例。复发时临床表现为甲状腺一侧或两侧肿大、触及结节、质中等，彩超检查发现甲状腺一侧或两侧结节。前次手术范围与复发时间：行甲状腺次全切除者10例，平均复发时间为13.4年；行甲状腺大部切除者17例，平均复发时间为7.3年；甲状腺肿物摘除15例，平均复发时间3.2年。

1.2治疗42例均采取再手术治疗 手术采用颈丛神经阻滞麻醉19例，全麻插管23例。再次手术的范围：单侧复发者行侧叶全切9例，侧叶次全切除10例；双侧复发者行一侧叶全切，对侧次全切8例；双侧叶次全切除术13例；2次手术后复发者行全甲状腺切除，在术后均采用TSH进行规律的抑制治疗，并规律服用甲状腺激素。

2 结果

4例出现并发症，发生率为9.5%，其中喉返神经损伤2例，术后出现声嘶，经治疗3～6个月发音及患侧声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹；甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下2例，出现一过性口唇和四肢麻木，无明显肢体抽搐，经补钙治疗，术后2周后缓解；其余38例无并发症。全部病例获随访1～3年，无一例再手术后复发。

3 讨论

3.1再次手术的原因 结节性甲状腺肿是临床上最易复发的甲状腺疾病。国外报道结节性甲状腺肿复发率为10%～30%[1]，国内统计术后复发率在15%～40%[2]。分析其复发的主要原因是:①术中探查不细：对于多发结节性甲状腺肿，术中检查不仔细而遗漏结节，尤其是位于甲状腺背面的结节因甲状腺游离不充分而易被遗漏。②手术方式选择不当。手术切除甲状腺组织的多少，决定术后复发率的高低。越来越多的证据表明，术后复发大多数是由于首次手术范围太小，切除不够，残留的结节再次增生所致。即使做了次全切除，在长期的随访中，结节的复发也可高达40%[3]。而行甲状腺全切除术或近全切后因结节复发而再次手术的病例数明显下降。本组资料也显示，手术切除范围越小，复发的可能性越大；过分疑虑结节性甲状腺肿术后出现甲状腺功能低下的发生，行单纯肿物摘除术，致使遗漏结节而复发。③术后未进行规律TSH抑制治疗，进行手术治疗后服用甲状腺素，可使垂体TSH分泌明显下降，使甲状腺结节的复发和增生减少。本组42例患者首次手术后服用甲状腺素者仅有3例。

3.2再次手术的体会

3.2.1麻醉方式的选择 本组采用颈丛神经阻滞麻醉和全麻插管麻醉。因为我们本地区及周边属于经济欠发达地区，从患者经济方面考虑我们对于一些较贫困的患者采用颈丛神经阻滞麻醉，但从患者的舒适程度、安全性及术者的操作难易还是全麻插管麻醉好。

3.2.2切口选择及入路 切口应尽量采用原切口，切除原手术瘢痕，并向两侧适当延长，以便正确辨认颈阔肌深面的疏松间隙，游离皮瓣后通过切开双侧胸锁乳突肌前缘和胸骨舌骨肌外侧缘并横断部分肩胛舌骨肌显露双侧残余甲状腺。因为初次手术均采用切开颈正中白线以显露甲状腺，再次手术如果还从此处进入比较困难，因局部组织粘连较重，肌肉组织与残余甲状腺不好区别。而从侧方入路因前次手术未曾解剖过，容易分离，而且通过此处较容易到达气管食管沟，有利于喉返神经的解剖。其深面可见颈动静脉血管鞘，为避免损伤颈部血管，游离甲状腺时应先浅后深、层层分离，切不可解剖过深，且解剖时应略斜向内侧，可避免损伤颈总动脉。我们曾有过1例术中损伤颈总动脉的教训，行血管缝合后止血。

3.2.3切除范围 若患侧叶复发，则行残余患侧叶全切除。若对侧叶复发，患侧叶无病变，则行对侧叶全切除，患侧叶不做处理。若患侧叶已切除，则行对侧叶近全切除，以确保甲状腺功能。若双侧腺叶肿块复发，在确保甲状旁腺功能及一侧喉返神经功能正常的情况下，尽可能行全切或近全切除术。

3.2.4神经的保护 喉返神经损伤是甲状腺再次手术的严重并发症之一。因前次甲状腺次全切除术大多数都解剖过喉返神经，故喉返神经往往和残余甲状腺成纤维性紧密粘连，术中很难辨认和解剖。我们常规解剖显露喉返神经常采用下入路。即在甲状腺下动脉分叉处显露喉返神经并向上追踪，喉返神经最终经环甲肌入喉。但双侧喉返神经显露最难处就在神经的入喉处，本组再次手术病例中喉返神经损伤2例，均在此处，为复发结节紧密包绕入喉处的神经，无明显解剖间隙，1例分离时过度牵拉所致，1例为分离过程中误切断部分神经纤维。经治疗3～6个月后发音及患侧声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹。对于术中确实无法找到喉返神经，则务必要保留残余甲状腺的后包膜。在处理甲状腺背面及残体出血时，切忌用电刀电凝止血，以防止传播的热力或凝固对喉返神经造成永久性损伤[4]。

3.2.5甲状旁腺的保护 再次手术中不仅要保留甲状旁腺本身，还要保护其血供，才能保证其功能。上甲状旁腺位置较恒定，85%位于甲状旁腺的背侧，以甲状腺下动脉与喉返神经交界点上方1 cm为中心，直径2 cm的区域内。下甲状旁腺位置不固定，61%位于甲状腺下极后外侧或前缘，26%位于甲状腺胸腺韧带，7%位于甲状腺中1/3的背面。再次手术中误切甲状旁腺的可能性较大。因为前次手术的原因使甲状旁腺向外向前移位。因此，应细致辨认，尽可能多的保存甲状腺侧方和背侧的被膜，有效避免甲状旁腺的误切。上甲状旁腺的血供是由甲状腺上动脉的后分支供应的，也可由甲状腺下动脉供应。因此，在结扎甲状腺上动脉时，应避免在其主干水平结扎，而是紧贴甲状腺上极甚至在包膜内分别结扎其前、后支。这除了可保留上甲状旁腺的血供外，还可避免损伤喉上神经的外支。下甲状旁腺的血供由甲状腺下动脉供应，由其分支或主干本身供应。因此，紧贴甲状腺包膜分别结扎其分支可保留下甲状旁腺的血供。

综上所述，虽然甲状腺再次手术并发症高于首次手术，但只要选择好正确的麻醉方式及入路途径，并熟悉双侧喉返神经和甲状旁腺的解剖，术者应遵循手术原则与手术方式，认真细致操作，尽量防止并发症的发生，因此复发性结节性甲状腺肿再手术是安全可行的。

[1] Rios-Zambudio A, Rodriguez J, Riquelme J, et al. Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg,2004,240:18-25.

[2] 龚日祥.现代甲状腺外科诊断与治疗.成都：四川大学出版社，2008：113.

[3] Thomush O, Sekulla C, Dralle H. ls primary total thyroidectomy justified in benign multinodular goiter?Result of a prospective quality assurance study of45 hospitals offering different levels of care. Chirurg,2003,74(5):437-443.

[4] Martina B, Staub JJ, Gemsenjager E. Long term follow up after thyroidectomy incidence of recurrent goiter and functional results. Sehweiz Med Wochenschr,1992,122(46):1753-1756.

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