卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜术后辅助药物治疗的研究

钟富莲 黄赛君 王咸英 刘喻

卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜术后辅助药物治疗的研究

钟富莲 黄赛君 王咸英 刘喻

目的 探讨卵巢子宫内膜异位囊腹腔镜术后辅助药物治疗的选择。方法 回顾分析了2008年6月—2010年6月在本院及东莞东华医院收治的子宫内膜异位症的患者120例的随访资料, 比较术后应用妈富隆、孕三烯酮及米非司酮组的复发率和副反应发生率。结果 妈富隆、孕三烯酮及米非司酮组复发率分别为18.18%、13.33%、31.25% , 三组相比, 孕三烯酮组复发率最低。孕三烯酮组、妈富隆组与米非司酮组相比复发率均差异有统计学意义(P<0.05) , 孕三烯酮组与妈富隆组相比复发率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 妈富隆、孕三烯酮及米非司酮用于卵巢巧克力囊肿腹腔镜术后辅助治疗, 均能显著地降低卵巢巧克力囊肿复发率, 但孕三烯酮效果最好, 妈富隆的效果与之相近, 而副反应发生率低。

子宫内膜异位症; 腹腔镜; 妈富隆；孕三烯酮；米非司酮

子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)(简称内异症)是指子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位并生长、发生病变,甚至引起症状［1］, 多发生于生育年龄妇女,以25～45岁妇女多见,主要引起慢性盆腔疼痛、痛经和不孕, 在不孕症患者中25% ～35%有内异症存在［2］。随着腹腔镜技术的日臻成熟, 使内异症早期诊断及治疗成为现实, 并逐渐为患者接受。但是单纯的手术治疗后易复发。本研究旨在探讨腹腔镜术后应用药物(孕三烯酮、米非司酮、妈富隆)在内异症巩固治疗中的效果,以期指导临床。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年6月至2010年6月在本院及东莞东华医院收治的内异症的患者120例,年龄 18 ～42 岁,术前半年内未用激素治疗,肝、肾功能正常,无心、肝、肾、肺等疾患。随机分为三组, 各组40例,第一组腹腔镜手术+米非司酮;第二组腹腔镜手术+孕三烯酮；第三组腹腔镜手术+妈富隆。根据1985年美国生育学会(AFS)修订的子宫内膜异位症分期标准分期[3],三组患者年龄、手术方式及临床分期差异无统计学意义。

1.2 方法 手术方法 气管插管全麻, 造人工气腹, 自脐部穿入10 mm Trocar, 置镜, 左下腹穿入10 mm Trocar。耻骨联合上30 mm 中线左旁30 mm穿入5 mm Trocar。腹腔镜下进行临床分期, 分离粘连, 恢复解剖位置, 囊液抽吸及囊壁剥除, 镜下电灼异位病灶, 并充分止血,合并不孕症患者术中行输卵管通液术,如发现输卵管积水则同时行输卵管造口术。术毕时均用大量5%葡萄胎反复冲洗盆腔。第一组术后第5天始服米非司酮10 mg, 1次/d,共6个月;第二组术后第5天始服孕三烯酮2.5 mg, 2次/周,共6个月。第三组术后第五天始服妈富隆, 1 次1 片,1 次/d, 连服6 个月。三组患者均于术后每3 个月随访1 次。包括有无痛经、不规则腹痛、性交痛及盆腔触痛等自觉症状及体征,复查彩超及肝、肾功能。并记录药物副反应情况, 合并不孕症者行性生活指导,了解治疗后受孕情况。随访2年。各组失访例数分别为8、10、7例。

1.3 疗效判定标准 缓解指无症状, 未发现盆腔包块; 改善指仍有原症状但程度减轻, 体检无阳性体征, 未发现盆腔包块; 复发指B 超再次发现盆腔内异囊肿, 或再次出现周期性、渐进性下腹痛。

1.4 统计学方法 计数数据采用χ2检验,计量资料采用t检验, P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发率 第一组10 例复发, 达10/32(31.25% ), 第二组4例复发, 达4/30 (13.33% ), 第三组7 例复发, 达6/33 (18.18%)三组相比, 第二组复发率最低。第一组与第二组相比复发率有比较差有统计学意义异(P<0.05) , 第二组与第三组相比复发率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 副反应 主要比较三组在绝经症状、肝功损害方面差异, 第一组患者无1 例绝经症状及肝功损害。服药6个月后彩超显示子宫内膜增生1例,行诊刮术,病理示子宫内膜单纯增生。第二组患者中11 例出现绝经症状: 声音低钝, 乏力,潮热, 烦躁, 乳房缩小, 占36.67% , 停药后3 个月缓解,12例患者转氨酶升高, 占40% , 停药及保肝治疗后肝功能恢复,第三组患者无绝经症状及肝功能损害 , 有3 例头痛和乳房胀痛, 多数症状轻微可以忍受。

2.3 妊娠情况 第一组中有生育要求7例,随访24个月妊娠1例,妊娠率达14.28%;第二组中有生育要求10例,随访妊娠5例,妊娠率达50%。第三组中有生育要求11例,随访妊娠5例,妊娠率达45.45%。第二、三组妊娠率明显高于第一组(P<0.05)。第二、三组妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 腹腔镜诊治内异症的优点 (1) 对身体创伤小,恢复时间快,出血少,术后盆腔粘连少; (2) 由于气腹形成,盆腔视野清晰,不易损伤周围脏器; (3) 腹腔镜手术视角佳,并有放大作用,可以发现盆腔底部如子宫直肠凹、宫骶韧带等处的微小病灶或通过使用电凝病灶治疗,同时行病灶活检,使得早期诊断内异症成为可能,并能在确诊的同时通过各种腹腔镜手术器械清除子宫内膜异位病灶,使其在诊断的同时得到相应的治疗,避免了盲目用药； (4) 对不孕者可同时行输卵管通液术; (5)腹腔镜术可反复施行。

3.2 腹腔镜诊治内异症的不足以及术后辅助用药的必要性腹腔镜诊治内异症存在一些不足(1)腹腔镜手术缺乏开腹手术那种实物的触觉感,如术前不细致了解囊肿的数目,易漏掉小的囊肿。(2)有的盆腔严重粘连,可能使病灶不易清除干净。故有学者认为手术治疗子宫内膜异位症是细胞减灭性的, 而非治愈性的[4], 另外有资料证实,行巧克力囊肿剥除时93%被剥破,几乎很少被完整剥除［5］。而且子宫内膜异位症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病, 虽是良性病变,但有恶性行为,具有增生、浸润、扩散等特性。保守性手术只能去除肉眼能辨认的病灶,难以彻底清除,由于上述原因, 内异症手术后容易复发, 所以手术后有必要辅助用药减少手术后复发。

3.3 内异症术后药物的选择 目前用于治疗内异症的药物很多,如丹那唑、孕三烯酮、妈富隆、米非司酮、GnRH等,但丹那唑常引起多毛、声音变粗、水肿及肝酶升高,导致中途停药; GnRH 虽无雄激素等副反应,但可引起低雌激素状态,出现一系列更年期症状,如潮热、阴道干燥、骨量丢失等,且价格昂贵,患者难以接受。妈富隆是含有高选择性孕激素的第一个现代口服避孕药, 去氧孕烯(DSG) 本身活性很低,它的大部分药理学活性是由其活性代谢物依托孕烯来发挥作用的, 依托孕烯高选择性地与孕激素受体结合, 对雄激素受体几乎没有亲和力, 对雌激素受体有微弱的亲和力。妈富隆的作用机制主要是抑制垂体FSH 和LH 的分泌, 进而抑制卵泡的生长和排卵, 使内源性雌激素保持在卵泡早期的状态,有利于异位内膜的萎缩和吸收, 孕三烯酮为192去甲睾酮的衍生物,研究表明孕三烯酮通过与调节基因表达的特异受体结合而对靶组织起作用,治疗通过抑制垂体FSH、LH的分泌,不出现排卵前的峰值,从而引起卵巢激素分泌功能抑制,血中雌、孕激素水平降低;而且与孕激素受体有强的结合能力,并能与雄激素受体结合,对雌激素受体结合的作用微弱[6]。其药理作用为抑制垂体与卵巢功能,可使在位内膜及异位的子宫内膜萎缩,血管充血、水肿和蜕膜化等,继而使病灶发生坏死和吸收,达到治疗内异症的目的,特别对重度内异症腹腔镜手术无法彻底清除的病灶作用显著。临床试验表明[7-10]孕三烯酮对异位灶有显著消减作用并可明显降低AFS评分,对内异症伴不孕的治疗及对异位症痛经、性交痛等症状缓解效果显著。

本研究显示腹腔镜术后联合应用孕三烯酮、妈富隆、米非司酮均有效, 但孕三烯酮组的复发率最低, 妈富隆组的复发率与之相近, 与米非司酮组相比复发率有显著差异(P<0.05), 妈富隆及孕三烯酮用于内异症腹腔镜术后辅助药物预防复发, 两者效果相近, 但妈富隆的价格低, 且副作用少,有利于推广使用。

［1］ Tanahatoes , Hompesp G,LA Mbslk C B.Accuracy of diagnostic la paroscopy in the in fertility work - up before intrauterine insemination.Fertil Steril , 2003 , 79 (2) :3 61 - 366.

［2］ 乐杰.妇产科学.5版.北京:人民卫生出版社, 2000: 390.

［3］ 丰有吉.妇产科学.北京:人民卫生出版社, 2003: 3532355.

［4］ 王琳, 常青, 姜露, 等.妈富隆对子宫内膜异位症术后辅助治疗的疗效观察.第三军医大学学报, 2004, 26 (22) : 200622014.

［5］ Bateman BG, Lisa A , Mills S.Endoscopicversus laparotomy managment of en2dometriomas.Fertily Steril , 1994 ,62 :6902695.

［6］ 王云霞,刘萍,陈支媛,等.米非司酮及孕三烯酮用于卵巢子宫内膜异位症腹腔镜术后治疗的临床观察.中国妇幼保健杂志, 2007, 22 (2) : 221-223.

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Research of medical expulsive treatment after laparoscopy in endometriotic cysts

ZHONG Fu-lian,HUANG Sai-jun,
Perple's Hospital of Guang ming new district, shenzhen, 518000, China.

Objective To investigate the ovarian chocolate cysts after laparoscopic surgery aided drug treatment of choice.Methods A retrospective analysis of the follow-up data of 120 cases of endometriosis patients admitted to our hospital and Dongguan Donghua Hospital betweren June 2008 and June 2010, postoperative application marvelon, gestrinone meters non-Division ketone group relapse rate and the incidence of side effects.Results Marvelon gestrinone relapse rate and mifepristone group were 18.18%, 13.33%, 31.25%, compared to other groups,Gestrinone group recurrence rate was the lowest.Gestrinone groups, the Marvelon group showed significant difference(P<0.05) recurrence rate compared with Mifepristone group, Gestrinone group compared the recurrence rate Marvelon was no significant difference (P＞ 0.05).Conclusion Marvelon, Gestrinone and Mifepristone laparoscopic postoperative adjuvant therapy for ovarian chocolate cysts, can significantly reduce the recurrence rate of ovarian chocolate cysts, but gestrinone effect best Marvelon effect its relatives, and a low incidence of side effects.

Endometriosis ；Laparoscopy; Marvelon; Gestrione; Mifep ristone;

518000 深圳光明新区人民医院(钟富莲 黄赛君王咸英); 东莞东华医院(刘喻)