避免误诊早期梅毒

刘宏新

早期梅毒分为一期和二期梅毒, 误诊误治情况较多见。作者多年来一直在不停地总结临床经验, 复习相关文献, 尝试总结避免误诊早期梅毒的临床策略, 现报告如下。

1 避免误诊一期梅毒的对策

一期梅毒的标志是硬下疳, 典型的表现为外阴红色糜烂面,软骨样硬度, 无疼痛压痛。容易与其混淆的疾病有软下疳、生殖器疱疹、包皮龟头炎、外伤性溃疡、固定型药疹等。

典型的硬下疳误诊并不少见, 医生应当做到：①熟练掌握硬下疳的重要特征, 完善鉴别诊断知识。②全面采集病史、详细体格检查及实验室检查, 尤其要戴手套触诊检查皮损的质地。③不以梅毒血清学试验阴性排除诊断。因为硬下疳出现6～8周, 全部患者血清反应才转为阳性［1］。作者曾遇到2例因早期血清学试验阴性而误诊的一期梅毒。

典型的硬下疳仅见于60%的患者［1］, 不典型的硬下疳更容易误诊, 作者建议：①不只依据自觉症状、皮损形态、质地等排除硬下疳。硬下疳合并细菌感染可有局部疼痛, 有的硬下疳仅有轻度糜烂面或浅溃疡而无软骨样硬度［2］。②外阴丘疹、结节要考虑梅毒的可能性。硬下疳的早期为丘疹或结节, 有的硬下疳表现为多个结节, 表面无糜烂或有轻度糜烂［3］。有报道把表现为包皮结节的一期梅毒误诊为皮脂腺囊肿而行包皮环切术［4］。③对于生殖器以外溃疡, 要明确是否为硬下疳。硬下疳尚可发生于口腔、鼻、手指、腋窝、乳房、胸壁、肛周等［2,5］。有报道一例患者被咬伤后肩部出现硬下疳,被误诊为环状肉芽肿［6］。

2 避免误诊二期梅毒的对策

二期梅毒两种特征性皮疹——扁平湿疣、掌跖玫瑰疹的发生率近年来下降［7］。当医生遇到非特异性的二期梅毒皮疹时, 容易误诊。作者建议要从二期梅毒的共性和个性两个层面上避免误诊。

依据二期梅毒的共同特点(共性), 作者认为, 对于病程较短、自觉症状轻微的患者, 具备下列特点之一的, 要怀疑梅毒：①皮损分布倾向于广泛和对称, 这是二期梅毒在初期的特点。②皮损类似某些皮肤病但诊断依据不足者。因为梅毒疹表现非常繁杂多样, 可以模仿任何皮肤病, 被称为“模拟大师”(great imitator)［8］。③有两种以上的皮损, 至少一种皮损难以确诊或为性病。因为二期梅毒可能有多种皮损, 有时与硬下疳同时出现, 也可能伴发其他性病［1］。

依据二期梅毒的具体皮损特点(个性), 要警惕一些特殊皮疹, 如不典型的斑疹、丘疹、斑块、结节、溃疡、环状皮疹等,可能是二期梅毒, 易误诊为湿疹皮炎、体股癣、(副)银屑病、扁平苔藓、环状肉芽肿、结节病、淋巴瘤等；多个分散小片脱发, 可能为梅毒脱发, 易误诊为斑秃、脂溢性脱发；咽喉、口腔黏膜红肿、白色糜烂面, 可能为梅毒性黏膜斑, 易误诊为咽喉炎、口腔溃疡、口念珠菌病等；颈背部的白斑可能为梅毒性白斑, 易误诊为花斑癣、白癜风等；面、躯干、四肢脓疱性丘疹, 可能为脓疱性梅毒疹, 易误诊为痤疮、毛囊炎、脓疱疮等；甲点状凹陷、琥珀色、脆裂变形, 可能为梅毒性甲病, 易误诊为甲癣、甲营养不良等。

对于临床上疑似二期梅毒的患者, 需认真排查：①未曾发现一期梅毒的皮损不能排除诊断。通过血液传染可无硬下疳, 有些硬下疳部位隐蔽, 不易发觉。②非螺旋体抗原实验阴性不能排除诊断。约1%～2%的二期梅毒有前带现象, 血清稀释后可呈阳性［1］。少数合并艾滋病的患者, 二期梅毒血清学呈假阴性, 暗视野查螺旋体或组织学检查可确诊［8］。

3 小结

根据作者的体会, 避免误诊的关键在于对早期梅毒有高度敏感性。早期梅毒疹形态与机体免疫状态有关, 可能有变态反应参与,随着社会与性文化的发展, 尤其经过不规范或错误的治疗, 梅毒的皮疹不再局限于传统的经典表现形式［9,10］。对于可疑的病例要适度扩大梅毒实验室检查范围。通过不断的学习、总结, 在复杂多变的临床表现中捕捉重要的诊断线索, 构建较为完善的临床诊断思维体系。

［1］赵辩.中国临床皮肤病学.第1版.南京：江苏科学技术出版社,2009:1787-1790,1798.

［2］刘贞富.皮肤性病诊疗学.第1版.武汉：湖北人民出版社,2010:391.

［3］胡阳,李婷,王国江,等.多发性结节性硬下疳1例.中国麻风皮肤病杂志, 2008,24(8):611.

［4］贾叙锋, 全秀君, 郑志雄.梅毒误诊行包皮环切术.临床误诊误治, 2006,19(10):12.

［5］Valdivielso-Ramos M, Casado I, ChavarrAa E,et al.Primary chancre on the chest wall.Actas Dermosifiliogr, 2011, 102(7):545-546.

［6］李永喜,曲才杰,毕健平,等.咬伤后硬下疳1例.中国麻风皮肤病杂志, 2005,21(10):822.

［7］刘润秋,凌昕,施辛,等.国内二期梅毒皮疹的变迁:30年回顾性分析.中国麻风皮肤病杂志, 2010,26(5):332-334.

［8］James WD,Berger TG,Elston DM.Andrews’diseases of the skin,clinical dermatology.10th edition.America:Elsevier Inc, 2006:353-359.

［9］滕蔚, 陈海蓉, 史同新.二期梅毒2例误诊分析.中国皮肤性病学杂志, 2013,27(1):87-88.

［10］夏凡, 段逸群.二期梅毒误诊2例.中国麻风皮肤病杂志,2013, 29(2):133-134.