外伤性脾破裂不同治疗方法的观察与护理

王灵

脾是腹内脏器中容易损伤的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20% ～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右[1]。脾破裂主要临床表现为内出血和较轻的腹膜刺激征。中央型及被膜下脾破裂，无明显出血征象，有时在左上腹可摸到边界不清的压痛性包块，早期诊断困难。但有些血肿在轻微外力作用下突然转为真性脾破裂，造成大出血，临床称延迟性脾破裂，常发生在伤后1～2周[2]。脾破裂一经诊断，一般应紧急手术治疗，通常采用脾切除术。近年由于对人体免疫功能的研究深入，尤其是脾对儿童免疫功能的影响，有人提倡保脾手术，可行脾修补、脾部分切除，以及脾切除后大网膜移植术。对于轻度的单纯破裂，可以在严密的观察下进行非手术治疗[3]。为了探讨外伤性脾破裂手术和非手术治疗的临床效果及护理体会，我院对4年多的临床资料进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2012年11月笔者所在医院共收治脾外伤患者73例，男46例，女27例;年龄8～64岁，平均(36.52±24.41)岁。依照第六届全国脾脏外科研讨会通过的“脾脏损伤分级标准”划分为Ⅰ级15例，Ⅱ级33例，Ⅲ级2l例，Ⅳ级4例，无V级病例。患者脾损伤均为外力所致，其中车撞伤39例，刀刺伤12例，钝器伤11例，摔伤11例;受伤至就诊时间:＜1 h 28例，1～24 h 36例，＞24 h 9例。由于受伤方式、就诊时间及受伤程度不同，患者首诊时临床表现各异，其中失血性休克25例，有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张为主的腹膜刺激征者56例，经B超、CT或MRI检查提示腹腔积血者51例。手术治疗58例，非手术治疗15例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 非手术治疗适应证 ①患者未出现休克或经过输血输液500 ml后，血压和脉率很快恢复正常并保持稳定的一过性休克。②B型超声或CT检查证实脾破裂伤比较局限，表浅。③无其他腹腔脏器合并伤者。治疗措施包括:①输血、输液，防治休克。②应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染。③禁食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压。④营养支持。

1.2.1.2 手术治疗 确诊脾损伤严重且患者出现休克症状，应紧急手术处理。因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术。如果确无腹内其他脏器破裂，可收集未污染的腹内积血，过滤后进行自体输血。近年来，基于对脾脏在免疫防御中作用的认识，提倡在脾裂伤时脾门未累积，或脾段血管未受累情况下，尽可能保留脾脏。可根据伤情采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除术，以保护人体自身免疫功能，减少日后并发严重的全身感染[4]。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 脾破裂的急救护理 ①绝对卧床休息，不能随意搬动，立即通知医生。②评估出血情况，并迅速建立两条静脉通路，遵医嘱输液，应用止血药物，同时抽血以做配血、出凝血时间、生化及血常规化验。③首先快速输注羟乙基淀粉(706代血浆)或平衡盐，根据病情随时调整滴速，另一组遵医嘱输血，做好输血的查对及观察。④给予氧气吸入，氧流量2～4 L/min。⑤保持呼吸道通畅，必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物。⑥给予心电监护，监测心律、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，严密观察神志、皮肤末梢循环及尿量情况，如有异常及时报告医生。⑦遵医嘱留置尿管，准确记录出入液量。⑧对有手术指征的患者，及时做好备皮、备血、留置胃管等术前准备。

1.2.2.2 健康教育 ①患者住院2～3周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。②嘱患者若出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗。③继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。注意保护腹部，避免外力冲撞。④避免增加腹压，保持排便通畅，避免剧烈咳嗽。⑤脾切除术后，患者免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫力。

1.2.2.3 手术护理 ①术前准备:观察中如发现继续出血(48 h内输血超过1200 ml)或有其他脏器损伤，应立即做好药物皮试、备血、腹部常规备皮等手术前准备。②术后护理:患者不得过早起床活动。一般需卧床休息10～14 d。以B超或CT检查为依据，观察脾脏愈合程度，确定能否起床活动。密切观察生命体征变化:按时测血压、脉搏、呼吸、体温，观察再出血倾向。部分脾切除患者，体温持续在38℃ ～40℃ 2～3周，化验检查白细胞计数不高，称为“脾热”。对“脾热”的患者，按高热护理及时给予物理降温，并补充水和电解质[5]。

2 结果

73例无一例死亡。手术治疗组58例，通过单纯脾切除术、脾切除加自体脾移植术、脾修补术或脾部分切除术治疗后，痊愈42例，好转14例，未愈2例，总有效率为96.55%;非手术治疗组15例，痊愈l0例，好转4例，未愈1例，总有效率为93.33%。两组患者的总有效率无显著性差异(χ2=0.03，P＞0.05)。其中，手术治疗组术后并发症主要为术后发热11例，7例并发膈下感染，1例并发左肺炎，均保守治疗后痊愈。

3 讨论

腹部损伤是常见的外科急症。可分为开放性损伤和闭合性损伤两大类[6]。腹壁无伤口的腹部损伤称闭合性损伤。开放性损伤根据其腹膜是否破裂分为穿透伤和非穿透伤。无论闭合或开放性腹部损伤，常伴有内脏损伤，若伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤时，可因大出血而致死;空腔脏器受损破裂时，则可因并发严重的腹腔感染而威胁生命;腹部损伤的死亡率可高达10%左右[7]。早期正确诊断和及时处理是降低腹部损伤患者死亡率的关键。

脾是腹腔脏器中最容易受损伤的器官，脾破裂在腹部闭合性损伤中居首位。根据脾破裂的部位及范围可分为:中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种[8]。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿，而最终被吸收。但有些血肿，特别是被膜下血肿在某些微弱外力的作用下，即可突然发生破裂，导致严重后果。此种情况常发生在腹部外伤后1～2周，应予以警惕。少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿。临床常见脾破裂以真性破裂为主，约占85%[9]。破裂部位多见于脾上极及膈面，如发生在脏面，出血量较大，尤其邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。患者可迅速发生出血性休克，甚至未及抢救而死亡。病因多由开放性腹部损伤引起如刀刺、枪弹等，或由闭合性腹部损伤所致如高处坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等所致。

脾脏破裂临床表现差别很大，有的病例伤后很快出现休克及腹膜刺激征，甚至昏迷，有的则没有明显症状。失血性休克大多数患者入院时有不同程度失血性休克的表现[10]。休克的严重程度与失血的速度和数量有关，出血速度快、数量多，则休克出现早而严重。多脏器伤或全身多处伤较单纯性脾破裂出现休克率高，腹痛有腹内合并伤者腹痛的部位随合并伤的情况而定。单纯性脾破裂的症状较轻，腹痛仅局限在左上腹，较重者腹痛常从左上腹开始，迅速波及全腹，并放射至腰背部或左肩部。脾破裂患者中的大多数有恶心及呕吐症状，偶有上腹饱胀感。腹膜刺激征无论是开放伤还是闭合伤，左上腹通常有明显压痛、肌肉紧张及反跳痛等腹膜刺激征，但没有细菌性和化学性腹膜炎严重[11]。

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