综合疗法治疗Ⅰ～Ⅱ期股骨头坏死

李克庆 宋杰

综合疗法治疗Ⅰ～Ⅱ期股骨头坏死

李克庆 宋杰

股骨头坏死；髓芯减压；植骨；复元活血汤

股骨头坏死是一种常见的疑难性骨关节疾病。近年来,由于临床滥用激素,该病发病率有所上升[1]。河南省南阳市正骨医院骨伤科自1986年元月至2012年采用经皮髓芯减压自体松质骨植骨结合中药内服外敷等综合疗法治疗Ⅰ～Ⅱ期股骨头坏死37例,取得满意疗效。现总结报告如下。

1 临床资料

本组37例，男28例，女8例，年龄25～60岁，中位数36岁。按国际循环学会1992年提出的国际分期标准(ARCO)[2],Ⅰ期21例，Ⅱ期16例。

2 治疗方法

2.1髓芯减压植骨术 患者取仰卧位，患髋垫高约15°，采用硬膜外腔神经阻滞麻醉，消毒铺巾。患髋关节外侧入路，于大转子处作2～4 cm切口，在C型臂X光机透视引导下，将一枚2.5 cm骨圆针作为导针于股骨大转子下1.5 cm处沿股骨颈轴线方向钻至股骨头坏死区域，轻轻摇晃环钻及导针，取出环钻内柱状髓芯，从坏死区取出组织并送病检。取出髓芯后经隧道用长柄刮匙将股骨头病损处尽可能刮除后，生理盐水冲洗。在同侧髋骨外板切取松质骨，剪成颗粒状，填塞于病变区，充填坚实，冲洗缝合。术后有效抗生素应用3～5d。

2.2中药内服 复原活血汤加减。药用栝蒌根9 g、柴胡15 g、当归12 g、红花8 g、甘草8 g、穿山甲8 g、酒大黄20 g、桃仁15 g、续断20 g、土鳖虫15 g、牛膝15 g、骨碎补25 g、黄芪35 g、人参10 g、丹参30 g、锻自然铜30 g、山药20 g，每天一剂水煎服，术后第2天开始服用，直至植骨愈合良好。

2.3功能锻炼 术后第二天开始被动无负重行患髋关节屈伸、内收、外展及旋转运动，同时进行患肢骨四头肌舒缩活动。1个月后扶拐下地锻炼，患肢避免负重10～15个月。

2.4中药热敷治疗 手术切口愈合拆线一周后开始中药热敷治疗。药用：生地50 g、川断50 g、 桑枝50 g、乳香50 g、没药50 g、红花100 g、鸡血藤100 g、防风50 g、独活50 g、透骨草50 g 五加皮50 g、生川乌50 g 生草乌50 g、川芎50 g、桂枝100 g、上药共2kg,粉碎机粉碎成粗料，分成4份，每份500 g装入4个布袋内，浸醋水中10min后捞起，置于蒸笼中加热30min，待冷却到40～60℃时，将药袋置于患者髋关节前外及后外侧区域热敷，2次/d，每次50～60min，30d为一疗程，坚持治疗3～5个疗程。

3 治疗结果

本组37例均得到随访，随访时间最短5个月，最长10年，平均21个月。按照国家中医药管理局颁布的中医病症诊断标准评定[3]，结果治愈33例，好转4例，总有效率100%，治愈率为89%。

4 讨论

股骨头坏死虽然病因不同，但股骨头创伤性坏死和非创伤性坏死有非常相似的病理改变和修复过程。根据对其自然病程的研究表明，约80.1%未经治疗的股骨头坏死在1～3年内会发生股骨头塌陷[4]。而股骨头一旦塌陷，就会出现不同程度的功能障碍。严重者不得不接受人工关节置换术。此病特别是非创伤性坏死,好发于青年,且多为双侧关节同时受累,施行人工关节置换术后，长期疗效尚不理想。因此,早期对有可能塌陷的病例给予恰当的治疗可使相当数量的患者免除或推迟人工关节置换。

骨内压增髙，是股骨头坏死早期甚至是前期的一个重要 标志,无论它是继发于股骨头坏死，还是股骨头坏死的发病因素，对坏死的股骨头测量其骨内压,发现是升高的并伴有静脉 回流减少和血液瘀滞。增髙的骨内压常在骨性关节炎和股骨头坏死时被发现,并和关节内压升髙及加压负荷有关。髓芯减压术可以迅速减压,短期内减轻疼痛症状,阻断股骨头缺血向坏死发展进程中的恶性循环,解除骨内静脉瘀滞,并为新生血管和骨原细胞的生长提供一条途径,使软骨下骨的修复成为可能,并有利于骨坏死区的修复。

自体植骨是对髓芯减压术的有益改进,新鲜的自体髂骨 移植被认为有较髙的骨诱导作用。髂骨内主要由充满红骨髓 的骨小梁组成，移植后存活的骨细胞成为诱导骨生成的一种 来源，宿主细胞通过诱导产生新骨，这种诱导既可通过骨基 质,也可通过骨髓细胞对非特异性间叶细胞的刺激，转化为不 可逆性骨系细胞，从而在骨骼部位和骨骼以外的任何部位产生软骨和骨组织,并对患髋形成有效的支撑[5]，从而尽快恢复股骨头的负重功能。

股骨头缺血性坏死，中国传统医学称之为“骨蚀”，属“痹症”范畴。痹者,闭也,气血经脉为风寒湿邪所闭塞，气血运行及经络受阻，最终导致筋骨失养股骨头坏死。“血活则瘀去，瘀去则新生,新生则骨合”，肾主骨。因此作者在髓芯减压植骨的同时，以活血化瘀、益气通络为治则，使用活血化瘀药治疗股骨头坏死完全符合现代医学研究骨坏死的发病机理，特别适合于早期坏死。活血化瘀中药可改善微循环,降低骨内压[6]。复元活血汤,具有活血化瘀、补肝益肾、补气养 血、健脾益气功效,能起到促进坏死骨的吸收和新生骨的生成 作用。方中用酒大黄荡涤留瘀败血；柴胡舒肝理气；当归、桃仁、红花活血化瘀;山甲破瘀通络;栝蒌根消瘀散结；黄芪、丹参、山药、人参补气健脾、养血活血;牛膝通络化瘀、行气；川断、骨碎补、土鳖虫、锻自然铜补肾强骨、接骨续筋;甘草调和 诸药，诸药合用能活血化瘀，益气通络，补肝益气，强筋壮骨，使瘀去新生,气血行而脉络通。

作者在进行髓芯减压植骨中药内服的同时，配合适当的 功能锻炼，可以使全身及局部气血畅达，筋脉得以濡养,经络调畅,肌肉强健，髓充骨坚,有利于股骨头坏死的康复和治愈。现代医学研究也表明，活动可增加局部的血流速度和血流量，可改善局部的缺血状态，促使组织修复和再生，同时可使药物 抵达病所的量增加,增强药物的治疗作用[7]。

本组外敷中药由活血化瘀，祛风止痛，清热解毒组成，通过热敷疗法可改善病髋周围的血液供应，增强其氧含量，促进局部新陈代谢。且此类中药具有温经散寒，驱风活络作用。通过热敷使患髋周围血管扩张，改善微循环，促进代谢，有利于骨坏死区域的修复和重建。

[1] 黄兆坚，汪寅章，陆思珍，等.人血浆ATCH的放射免疫分析及临床初步应用.中华内分泌代谢杂志，1986，2(4)：2.

[2] 李子荣.股骨头坏死ARCO分期.中华外科杂志，1996，34(3):186-187.

[3] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994：193.

[4] Ohzono K,Natural history avascular necrosis of the femorai head.J Bone Joint SurgBr，1991，73(1)：68-72.

[5] 李军伟，翁习生，邱贵兴.股骨头缺血性坏死的外科治疗进展.中华骨科杂志，2002，22(7)：437-439.

[6] 郑召民，许振化.骨内高压与活血化瘀.中国中医骨伤杂志，1994，22(3)：43-47.

[7] 郭艳锦.名老中医郭维淮治疗股骨缺血性坏死的经验.中医正骨，2000，12(4)：54.

473000 河南省南阳市正骨医院