关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折

陈鹏飞 申博统 王德民

胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，治疗重点为恢复关节软骨面的平整，积极处理关节内其他结构损伤，保持关节稳定。常规治疗方法包括闭合复位、外固定和切开复位内固定。随着骨折治疗观念从AO向BO的转变，保护骨折愈合的生物学环境越来越受到重视[1]，胫骨平台骨折治疗也开始向有限切开、直接或间接复位、生物学固定的方向发展。许昌市中心医院2009年6月至2012年6月，在关节镜辅助下采用空芯螺钉、支持钢板微创治疗胫骨平台骨折23例，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共23例，男19例，女4例;年龄24～68岁，平均34.9岁。本组均为闭合性骨折。致伤原因:交通伤17例，坠落伤3例，重物砸伤2例，扭伤1例;按Schatzker分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，复杂的Ⅴ-Ⅵ型为高能量损伤，骨折复杂，关节镜无明显优势，仍采用开放式手术，本组病例未选择;合并损伤:软骨缺损4例，半月板损伤5例，前交叉韧带损伤3例，侧副韧带损伤4例;受伤至手术时间:5 ～12 d，平均8.6 d。

1.2 术前准备 患者人院后给予下肢长腿石膏外固定，抬高患肢消肿治疗。术前均行X线片、CT三维重建和MRI检查。按Sehatzker分型，综合评估并制订个性化手术方案，确定手术时机、内固定器械及植骨等情况。

1.3 手术方法 本组病例均采用腰麻联合连续硬膜外麻醉，气囊止血带控制下进行手术。首先进行镜下探查，进一步明确胫骨平台关节面损伤塌陷的情况，是否合并关节软骨、半月板及关节内韧带损伤等，以指导具体手术方案。一般先行处理骨折，再行关节内合并损伤的修复。Schatzker I型单纯劈裂骨折小切口手法挤压复位后选用空芯螺钉加压固定;SchatzkerⅡ型胫骨平台塌陷、SchatzkernⅢ型劈裂合并塌陷骨折在关节镜和C臂X光机监视下有限切口，自制工具协助撬拨复位，恢复关节面的平整，塌陷下方骨缺损处自体松质骨或同种异体骨植骨，采用空芯螺钉或加用支持钢板固定;Schatzker IV型为内髁或涉及胫骨嵴的平台骨折，亦在关节镜监视下用克氏针撬拨复位后空芯拉力螺钉固定，必要时支撑钢板固定。

骨折处理后镜下对关节内合并损伤进行相应的处理。一般情况交叉韧带断裂需行韧带重建术者以二期治疗为宜，其余损伤均应作一期处理。软骨剥脱时进行软骨缺损区修整;半月板根据损伤程度给予修补或次全切除;侧副韧带Ⅰ～Ⅱ度损伤可采用保守治疗，石膏或支具外固定，Ⅲ度损伤应一期修复。

1.4 术后处理 术后关节腔常规负压引流48～72 h。坚持“早锻炼、晚负重”原则，尽可能早期进行直腿抬高训练，术后1周内使用CPM机辅助膝关节被动锻炼，2周内开始膝关节主动功能锻炼，避免下肢深静脉血栓形成。根据X线情况8～12周开始部分负重。

2 结果

术后随访6～28个月，全部病例骨折均临床愈合，愈合时间3～6个月。近中期膝关节功能恢复满意，术后6个月HSS膝关节评分标准评定疗效[2]，本组优15例，良6例，可2例，总优良率91.3%。

3 讨论

胫骨平台骨折是关节内骨折，其最终治疗目的是恢复关节面的平整，最大限度地恢复关节功能，减少创伤性关节炎发生。与传统的开放手术相比，关节镜辅助下手术能更好的达到这个目的。Fowble等[3]报道了23例SchatzkerI-Ⅲ型胫骨平台骨折的关节镜辅助下微创手术，并与损伤程度相当的开放手术组相比较。他们发现关节镜组解剖复位的比例、关节功能恢复满意度均高于开放手术组，且并发症更少。一般认为关节镜辅助下微创治疗有以下优势[4，5]:①不切开关节囊，创伤小，感染机会下降。②镜下直视下更精确的了解关节面塌陷、移位的具体位置及程度，有利于骨折的解剖复位。③可明确并处理关节腔内其他合并损伤，本组一期处理软骨缺损4例，半月板损伤5例，侧副韧带损伤2例。④镜下反复冲洗，去除凝血块、纤维索渗出、且保证了关节囊滑膜的完整性，为早期功能锻炼提供了条件。⑤直接观察固定的螺钉有无进入关节腔内，相对于C型臂X光机监测更直接、安全。⑥有限切开，术中软组织及骨膜剥离少，利于术后功能恢复及骨折愈合。

综上所述，相对于传统开放手术，关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折更符合骨折生物学固定的要求。减少创伤的同时提高了骨折解剖复位的机会，不打开关节腔可一期处理关节内的合并损伤，降低了膝关节粘连和创伤性关节炎的发生率，加快了术后康复进程，是治疗胫骨平台骨折较为理想的一种手术方式。

[1]李红新，王彦明，李玉民.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折.中华创伤杂志，2007，23(10):728-729.

[2]顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价.中华刨伤骨科杂志，2004，6(3):323.

[3]Fowble CD，Zimmer JW，Schepsis AA.The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures.Arthroscopy，1993，9(5):584-590.

[4]侯筱魁，王友，史定伟，等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折.中华骨科杂志，1997，17(1):26-28.

[5]杨光，章银灿，方伟松，等.胫骨平台骨折的Hohl分型与关节镜下内固定术.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(3):201.