髓内钉治疗新鲜股骨干骨折65例

王连生 董宽

随着人类科学技术的进步，使用交锁髓内钉骨干骨折已有70余年的历史，当前的观点是闭合复位带锁髓内钉治疗股骨干骨折可提高骨折治愈率，减少出血量，降低内固定失败率，对于严重粉碎的骨折具有极大优势，然而其缺点也不容忽视，在不同情况下应选择不同的内固定方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2009年3月至2011年3月，使用带锁髓内钉治疗的资料完整的病例65例，男36例，女29例;左侧33例，右侧30例，双侧2例;年龄22～74岁，平均年龄37岁;致伤原因:车祸39例，摔伤9例，高处坠落伤6例，重物砸伤11例。受伤至手术时间平均为3 d(3 h～12 d)。

1.2 手术方法 全部患者行连续硬膜外麻醉，取平卧位，患侧臀部垫高，骨科牵引床于患肢牵引，轻度内收，健肢屈髋屈膝90°，外展45°，切口起自股骨大转子，向近侧延6～8 cm，显露梨状窝，骨锥钻孔，以导针打入髓腔，C型臂机下复位骨折，使导针位于骨折髓腔内，以直径8 mm的扩髓器扩髓，并逐渐扩大，扩髓直径最大不超过12 mm，选用较扩髓直径小1 mm的螺钉2枚于近远端锁入钉内。术后1 d行股四头肌功能锻炼，根据骨折愈合情况决定患肢负重时间。

2 结果

平均手术时间80 min(45～160 min)，术后患者无一例感染发生，65例患者均获得随访，骨折全部愈合，平均愈合时间14个月(6～18个月)，无断定，退钉现象发生。

3 讨论

带锁髓内钉的机制:钢板螺钉固定为偏心式固定，而带锁髓内钉的固定为中央型内夹板式固定[1]，对骨折的固定非应力遮挡式固定，而是应力分享式固定，有利于骨痂的形成。闭合髓内固定对骨膜和骨折端软组织血运破坏小，手术时间段，出血少，感染率低对患者康复有积极影响。

2003年Canadian创伤中心[2]报告了，扩髓组比非扩髓组骨折愈合率高4.5倍。当前的学者普遍认为扩髓有更多的优势:①扩随后髓内钉与骨接触面积增加，提高了稳定性。②扩髓后可以置入更粗的髓内钉，强度增加。③扩髓后产生的骨碎屑可以诱导新生骨形成，利于骨折愈合。④由于髓腔内径是不均匀的，不扩髓会增加进钉时骨裂的可能。然而许多学者认为扩髓会导致髓内压增高、肺栓塞、脂肪栓塞，同时破坏骨膜的血供，但Mudd等[3]研究证实，肺内栓塞物并非来源于骨髓，而是软组织损伤释放的脂肪进入血管所致。

所谓静力固定动力化就是去除近端或远端所有交锁钉，对于6个月骨折没有愈合的病例可以静力固定与动力化，以促进骨折愈合，但有导致肢体短缩和旋转畸形的风险，所以如骨折端生长良好，则不推荐常规使用。

股骨干骨折可以选用顺行髓内钉也可选用逆行髓内钉固定骨折[4-6]，两者之间无统计学意义。有文献报道，逆行髓内钉多用于股骨干骨折合并股骨颈骨折[5，6]、合并同侧胫腓骨和胫骨平台骨折[7]及多发骨折，且容易发生膝关节症状，而顺行髓内钉容易发生髋关节症状。对于小粗隆平面以下2 cm内低位骨折第二代带锁髓内钉治疗效果较好[8-10]，对于小粗隆2 cm以下的骨折则第一代髓内钉效果好[6，7]。本文患者全部采用顺行髓内固定。

综上，采用闭合复位带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折具有高愈合率，低感染率，出血量少，术后早期活动等优点，对严重粉碎骨折特别适用。

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