支气管肺泡灌洗治疗肺部感染临床体会

史瑞峰

近年来随着抗菌药物种类的增多，而细菌菌谱的变化和耐药菌株又不断增加，以及抗生素的广泛使用，临床上治疗慢性肺感染特别是院内感染的困难越来越大。从2009年1月至目前，我们对肺部感染的患者(包括重症感染)20例，在采取一般内科综合治疗的基础上加用电子纤维支气管镜支气管肺泡灌洗并注入药物的方法取得良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例均为住院患者，男12例，女8例;年龄37～72岁，平均61.5岁;病程7 d～30 d。患者分别为：肺感染12例，急性肺脓肿3例，支气管扩张并感染2例，胸外伤后肺不张1例，吸入性肺炎肺实变2例。全部患者均行肺部CT、血常规、痰培养等明确诊断;其中痰培养阳性者11例，多为革兰阴性杆菌。临床症状有不同程度的发热、咳嗽、咳脓臭痰，其中痰中带血3例，胸痛3例，部分患者有不同程度的呼吸困难;经皮血氧饱和度在85%～94%左右。大多患者肺部体征局部有湿啰音;7例患者无明显阳性体征。血常规示白细胞增高的17例。正常者3例，但中性粒细胞均大于80%，入院前全部应用抗菌素，包括头孢类、喹诺酮类、大环内酯类等，应用时间在5～10 d，但治疗效果差。入院后全部病例均给予抗感染、祛痰、平喘等治疗，在病情好转不明显的情况下给予纤支镜下支气管肺泡灌洗术。全部患者均符合支气管镜适应征，无明显禁忌证存在。

1.2 检查及治疗方法 检查前常规做支气管镜的准备工作，包括血化验及空腹6 h等。术前予利多卡因及地卡因局部吸入麻醉，术中行心电监护及经皮血氧饱和度监测，血氧饱和度在95%以上，并常规吸入氧气。流量在3～5 L/min。治疗组全部使用日本奥林巴斯BF-1T150电子支气管镜，镜下检查各段支气管无新生物及其他病变后，结合术前胸部CT的定位结果，寻找病变部位的支气管口，见有脓性痰液涌出时，用负压间断吸取痰液(负压达500～600 cmH2O)，并收集到无菌装置，以备送检行培养。用加温至37.0℃ 的生理盐水100～150 ml，分次注入病变的支气管内。每次注入10～20 ml，停留2 min左右，再次同样负压吸出灌洗液，如此反复多次，直至吸出液清晰为止，再注入抗生素阿米卡星稀释液或左氧氟沙星注射液，术前诊为肺脓肿患者或有臭痰者再注入甲硝唑注射液加地塞米松5～10 mg［1］，用37℃生理盐水5 ml稀释后，注入病变支气管内保留，然后退镜。全部灌洗过程在20 min左右完成。检查负压瓶回抽的液量，确保留在肺内的液体量不超过注入液量的20～30%。操作过程中患者如有胸闷、气短或经皮血氧饱和度下降到80%时可适当延长灌注间歇时间并加大氧气吸入流量。每位患者灌洗次数据病情改善程度不等，为1～5次。

2 结果

显效：(咳嗽、咳痰、呼吸困难症状明显好转，肺部啰音明显减少，体温正常，血白细胞、血气分析正常，胸部影像学示炎症明显消失、无肺不张，痰细菌、真菌培养阴性)13例;有效：(发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状消失，血象恢复正常，胸片或胸部CT示病灶完全吸收或仅遗留少许纤维索条阴影者)5例。无效：(症状无改善，X线胸片无改善)2例。

3 讨论

纤维支气管镜肺泡灌洗治疗肺部感染性疾病主要目的在于清洗气道和吸出中小气管内的黏稠分泌物，并给予清除痰栓、血块等气道内异物，促使支气管通畅，从而改善通气，应用气管镜反复多次冲洗气道。近年来，由于抗生素的广泛使用，导致细菌的耐药、变异，疾病多为一些致病力较强的细菌及耐药菌混合所致的感染，临床用药治疗比较棘手。全身用药在支气管腔内及肺内的浓度较低，肺泡灌洗后局部注入阿米卡星或左氧氟沙星液，起到直接杀灭细菌的作用。在结合全身用药，治疗肺部感染，效果明显提高。在治疗过程中，3例肺脓肿全部治愈，吸入性肺炎治疗后次日发热缓解，最终肺部影像显示完全治愈，肺不张患者经治疗后3日内肺部影像基本恢复正常。个别重症肺炎及肺脓肿患者须经2～5次镜下治疗。但最终均取得较好的治疗效果。2例无效的患者因全身状态差，低蛋白血症而治疗效果差。所以我们认为经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗肺感染性疾病是简单、有效的局部治疗方法，用药少，效果佳，疗程缩短，不良反应少，是适合有条件医院开展的适宜性技术。

［1］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：202．