食管癌术后颈部吻合口瘘治疗方法改进分析

聂志鸿

食管癌术后颈部吻合口瘘治疗方法改进分析

聂志鸿

目的 分析颈部吻合口瘘治疗方法改进的依据及效果。方法 对16例食管癌术后合并颈部吻合口瘘的患者采用颈部充分引流，胃肠减压及空肠内营养支持治疗。结果 16例患者中15例临床治愈出院，死亡1例。结论 颈部吻合口瘘治疗方法改进，效果满意。

颈部吻合口瘘；治疗方法；改进

济源市人民医院于2004年8月～2013年6月，共收治食管癌患者596例，术后确诊合并颈部吻合口瘘16例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例中，男11例，女5例，年龄39～78岁，中位年龄65.3岁。术后病检鳞状细胞癌14例，腺癌2例。早期瘘2例，发生于手术后3 d内，中期瘘11例，发生于手术后4～14 d，晚期瘘3例发生于手术后两周以上。

1.2 治疗方法改进

1.2.1 颈部充分引流 食管癌颈部吻合手术后，每天一定要仔细观察颈部切口情况，颈部吻合口瘘一旦确诊，要及时拆除颈部切口处缝线，保证充分引流。按照传统做法，颈部切口每天要多次换药，但事实上每天换药次数再多也很难保证颈部切口处的引流物能够及时、充分的引流。对这种情况作者采取两种办法：第一种是在颈部切口下、吻合口附近放置引流管，接负压引流器，颈部切口简单缝合，以皮肤基本对合、可以固定引流管为准。第二种是在充分取得患者及家属理解的前提下进行，在颈部切口下、吻合口附近放置引流条，每天定时换药，更换引流条。由患者家属备无菌纱布敷料、碘伏棉签、医用胶布等，在换药间隙若发现敷料已湿，由家属随时清理切口处引流物，更换敷料，以尽最大可能保证切口处干燥、引流物及时清理为准。不管采用以上哪种办法，在胃肠功能已经恢复的前提下，鼓励患者间断饮水，起到冲洗吻合口，保证充分引流的作用。饮水适应后，可配制液体，每500 ml生理盐水内加地塞米松针剂5 mg,庆大霉素针剂16万单位，根据患者具体情况分次服用。同时鼓励患者咳嗽、咳痰，早期下床活动，防止肺不张及胸腔内感染。

1.2.2 放置空肠营养管营养支持，配合间断胃肠减压 在确诊为颈部吻合口瘘以后，尽早利用介入技术放置空肠营养管，在胃肠功能已经恢复的前提下，尽早通过营养管给予营养液或流食，避免因长期禁食导致水电解质紊乱，保证患者体力，防止其他并发症的发生。另外在患者饮水或配制液的间隙，酌情间断做胃肠减压，尽量减少胃液反流使颈部引流液增多，影响吻合口的愈合。

1.2.3 高浓度盐水纱布湿敷颈部切口 在颈部引流物明显减少，而切口下肉芽组织增生明显，高出切口处皮肤时，可用无菌纱布浸泡高浓度盐水后湿敷颈部切口。在家属理解并愿意配合的情况下，此工作可以指导家属去做。经过盐水湿敷后，肉芽组织会明显回缩，避免在吻合口愈合后，再次缝合颈部切口。

2 结果

本组16例颈部吻合口瘘患者，其中15例临床治愈，有13例在两周内愈合，最快一例仅5 d即基本愈合，有2例分别在确诊后第44天和第56天愈合；死亡1例，死于消化道内出血反流后窒息，死亡率6.25%。

3 讨论

近年来对食管癌的大量标本研究证明，食管癌是多点起源的，即或早期癌，病变范围也有发展很广泛的例子。近年来食管癌绝大多数做食管切除颈部吻合术。这样才能保证充分切除长度[1]。颈部吻合口瘘是食管切除颈部吻合术后一个极为重要的并发症，也是食管癌术后有可能导致死亡的原因之一。最近这些年，随着医疗技术的不断进步及一次性吻合器在临床的大量应用，对于消化道重建，胸腔内食管-胃吻合提供了极大的帮助，胸腔内吻合口瘘发生率明显下降。但在做食管-胃颈部吻合时，因为操作空间等原因，吻合时仍然以手工吻合为主。颈部吻合口瘘的发生率据临床观察并无明显下降。颈部吻合口瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死亡率降低[2]。国内资料中吻合口瘘的发生率为2.6%～6.4%。本组596例颈部吻合患者，共发生吻合口瘘16例，吻合口瘘发生率在2.68%。颈部吻合口瘘发生的原因和吻合技术、吻合时手术区域的无菌程度、患者术后咳嗽排痰的情况及术后患者的营养状况等多个因素有关，而据临床反思，吻合技术因素中可能和将胃上悬、荷包缝合的三针有很大关系，胃上悬荷包缝合后会使胃张力增高，此三针缝得过浅或过深有将胃撕裂或使胃穿孔的可能。

吻合口瘘治疗的前提必须是充分引流，控制感染，有效的营养支持及纠正水电解质紊乱，防止其他并发症的发生[3]。颈部吻合口瘘经确诊后按传统的方法就是颈部随时换药，一般不需要禁食。此种情况下往往使得颈部切口大部分时间处在粘湿的状态，切口皮肤被腐蚀得红肿甚至溃烂，引流很难谈得上通畅，对吻合口的愈合极为不利。从发现吻合口瘘到最终愈合时间慢长，而且会形成吻合口处的疤痕，往往会在愈合后出现吻合口狭窄。作者认为：颈部吻合口瘘确诊后，保持颈部充分引流，最大可能地保证颈部处在一个干净、干燥的状态是治愈此并发症的关键。无论是放置颈部引流管负压引流，还是让家属随时随地更换切口处敷料，都为最大可能地保证颈部切口的相对干净、干燥提供了可能。另外，短时间内的相对禁食也是有必要的。作者的具体操作是：从确诊颈部吻合口瘘时开始，在7～10 d里完全经空肠营养管提供流食，口腔内仅定时饮温开水或配制的液体(每500 ml生理盐水内加入地塞米松针剂5 mg，庆大霉素针剂16万单位)。在经过7～10 d充分引流后，酌情可以经口腔摄入少量的流食。需要注意的是，若引流量仍然很大就继续之前的相对禁食状态，一定不要为了让患者尽快进食就不考虑颈部具体的引流情况，否则很可能会事倍功半，欲速则不达。相对禁食配合间断胃肠减压，既可以使胃液乃至胆汁不至向上反流从瘘口溢出，减少消化液刺激颈部切口，又可以使胃排空，保持瘘口相对“干燥”，降低吻合口处张力，促使吻合口瘘早期愈合，同时在一定程度上降低患者的痛苦。至于让患者每日服用生理盐水，内含地塞米松及庆大霉素，主要目的在于冲洗吻合口瘘处，稀释引流液，使吻合口处的坏死物及时清除，引流通畅。同时缓解吻合口瘘处毒素的吸收，达到改善症状，杀灭病原菌的作用，并促使自瘘口内流出的含有细菌的消化液及时排出，达到促进瘘口愈合的目的。另外，对吻合口瘘瘘口处的水肿消除也起到一定作用。

对于发生颈部吻合口瘘的患者，在发现之初往往会产生恐惧心理，包括家属都会极度紧张。所以，一定要与患者及家属多沟通，让其了解颈部吻合口瘘的发生原理，预后情况，使其树立战胜疾病的信心。患者有了信心，家属信任医生，才能积极有效地配合治疗。由于颈部吻合口瘘发生后，吻合口周围的渗出物会刺激颈部气管膜部，所以患者会有不同程度的刺激性咳嗽，此时首先要告知患者咳嗽的原因，另外在身体状况允许的情况下，嘱患者早期下床活动，积极主动地咳嗽、咳痰，既可以及时排出痰液，使呼吸道通畅，同时可以预防肺部及颈部切口下的感染，减少对颈部气管膜部的刺激，对最终颈部吻合口瘘的早期愈合也有着至关重要的作用。

[1] 邵令方,王其彰.新编食管外科学.石家庄:河北科学技术出版社,2002:568.

[2] 董志伟,谷銑之.临床肿瘤学.北京:人民卫生出版社,2002:775.

[3] 邹卫.普胸外科围手术期处理.南京:江苏科学技术出版社,2000:163.

454650河南省济源市人民医院