上消化道出血诊治与病情评估

王东立 秦艳玲

上消化道出血诊治与病情评估

王东立 秦艳玲

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道, 包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血, 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000 ml或循环血容量的20%, 其临床主要表现为呕血和(或)黑便, 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭, 是常见的急症, 病死率高达8%～13.7%。

呕血、黑便、便血也即消化道出血, 消化道出血可发生于从口腔到肛门的任何部位, 可以是显性, 也可以是隐性的,消化道出血可表现呕血、黑便、便血, 也可以表现呕吐咖啡样物, 大便呈褐色或便潜血阳性。

1 临床上常见的上消化道出血概括为：急性消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道, 包括食管、胃十二指肠和胰胆,以及做过胃肠吻合术后的上段空肠范围的急性出血。

2 急性上消化道出血是内科领域中常见的临床表现之一, 急性上消化道出血约占内外科住院总数的1.4%, 急性出血系出血发生突然, 严重者与数分钟内出现休克, 但上消化道出血80%可愈, 20%患者可再次复发, 病死率可高达8%～13.7%。

3 上消化道出血常见原因

①胃、十二指肠溃疡。

②食管、胃底静脉曲张破裂。

③急性胃黏膜病变。

④胃癌。

⑤胆道出血, 食管裂孔疝, 贲门撕裂综合征。

4 临床诊断思维

4.1 确定是否为上消化道出血 呕血、黑便(潜血阳性)需除外假性呕血、假性黑便, 临床表现如下。

4.1.1 失血性周围循环衰竭 出血量400 ml以内可无症状, 出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力, 突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克, 表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等, 若处理不当, 可导致死亡。

4.1.2 发热 中度或大量出血病例, 于24 h内发热, 多在38.5℃以下, 持续数日至一周不等。

4.1.3 实验室检查 急性大出血后均有失血性贫血, 出血早期, 血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化, 一般需要经3～4 h以上才出现贫血。上消化道大出血2～5 h, 白细胞计数可明显升高, 止血后2～3 d才恢复正常。但肝硬化和脾亢者, 则白细胞计数可不增高。

4.2 判断出血量(病情评估)

4.2.1 估计出血量指标 每日出血量在5 ml以上, 粪便隐血试验出现阳性结果；黑便出现一般说明每日出血量在50～70 ml以上；胃内积血达250～300 ml, 可引起呕血。一次出血量不超过400 ml时常由机体的组织液和脾血补充, 并不出现全身症状；在数小时内失血量超过 1000 ml或循环血量的20%, 称之为上消化道大出血, 常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。

4.2.2 判断是否继续出血 判断是否继续出血在临床上不能仅凭血红蛋白在下降或者大便柏油样。这主要是因为在一次出血后, 血红蛋白的下降是要有一定过程的, 出血量在1000 ml, 柏油样便可持续1～3 d, 大便匿血可达1周, 出血量在2000 ml, 柏油样便可持续4～5 d, 大便匿血达2周。在临床上如果有下列临床表现, 应认为有继续出血。

①反复地呕血、黑便次数及量增多, 或者排出暗红色以致鲜红色血便。

②胃管抽出物中有较多的新鲜血。

③在24 h内经积极地输液、输血, 血压和脉搏仍不能稳定, 且一般状况未见改善；或者经过迅速的输液、输血后,中心静脉压仍在下降。

④血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积仍继续下降, 网织细胞计数持续增高。

⑤肠鸣音活跃。这一指征可作为参考指标之一, 因为在肠道内有积血时肠鸣音也可活跃。

如果患者自觉症状好转, 能安稳入睡且无冷汗及烦躁不安, 脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降时, 就可认为出血已减少、减慢甚至停止。

136000 四平市中心人民医院