经显微镜下鼻蝶垂体瘤切除术的疗效分析

邢云飞

经显微镜下鼻蝶垂体瘤切除术的疗效分析

邢云飞

目的 研究经显微镜下鼻蝶垂体瘤切除术的方法及其临床效果。方法 选取本院2010.01-2011.12期间耳鼻喉科收治的垂体瘤患者40例, 均在全麻下行显微镜下鼻蝶垂体瘤切除术, 观察术后主要临床症状消失情况, 总结术后并发症。结果 所有患者均顺利进行手术, 术后随访显示, 临床症状恢复情况为：视力减退78.3%, 肢端肥大及肥胖100%, 激素异常93.0%, 术后共发生尿崩3例, 占比7.5%。结论 经鼻蝶垂体瘤切除术术野清晰, 瘤体成功切除率较高, 手术具有微创性且并发症少, 患者术后容易恢复, 是一种高效、安全的术式。

显微镜；鼻蝶；垂体瘤切除术

垂体瘤占临床常见颅内肿瘤的第三位, 占比10%-15%, 肿瘤切除术是其当前最主要的治疗方法。传统开颅手术由于对患者机体损伤大、容易造成感染、术后不良反应多等缺点开始逐渐被先进的显微镜、内镜手术所代替, 其中显微镜下单鼻孔蝶窦入路术的临床应用由于其微创性和高效性而应用最为广泛,笔者现结合行该术式的临床实例40例来探讨其效果, 具体如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 资料来源于本院2010.01-2011.12期间耳鼻喉科收治的垂体瘤患者40例, 其中男11例, 女19例, 年龄23～70岁, 平均46.3岁；病程4月～15年, 平均(30.1±8.6)月；临床症状表现为：视力减退或重影23例, 肢端肥大18例,肥胖10例, 月经不调、闭经、泌乳等9例, 心悸、头痛、突眼4例, 急性垂体瘤卒中1例；40例患者均经磁共振鞍区冠扫及平扫确诊为垂体微腺瘤, 直径1.5～8.5 mm, 平均(6.2±1.9)mm；术前内分泌激素检查结果为：激素正常7例, 泌乳素、肾上腺皮质激素分泌过多各13例, 生长激素异常7例。

1.2 手术方法 所有患者术前均进行MR和CT检查, 以确诊肿瘤类型、大小及蝶窦、鼻腔、鞍底的具体情况, 其后均行显微镜下经蝶窦垂体瘤切除术。术中患者头部后仰并低于术台平面25°, 进行气管插管全麻, 经一侧鼻孔入路, 切开鼻中隔黏膜并钝性分离鼻中隔, 仔细分离蝶窦前下壁骨质, 解剖部分组织以暴露出蝶窦开口, 其后打开其前壁并处理黏膜,确定鞍底。从中部打开鞍底, 切开硬膜后便可经显微镜清晰探见肿瘤。根据肿瘤大小及位置用刮匙、吸引器或电凝刀切除肿瘤。术中操作要精确, 仔细, 以保护正常的垂体、鞍底及周围组织的正常结构和功能。肿瘤切除后清扫瘤床, 用明胶、生物蛋白封闭鞍底, 用碘仿油堵塞手术鼻腔3d后拔除。

2 结果

所有患者均顺利进行手术, 无大出血或死亡案例。手术时长0.5～1 h, 平均(46.3±10.3)min, 住院时长3～7 d, 平均5.2 d, 术后平均随访8个月, 结果显示, 23例视力减退患者中18例恢复正常, 28例肢端肥大和肥胖患者症状均明显改善, 43例激素异常者中除3例泌乳素仍分泌过多外均恢复正常, 其余症状也均全部消失。术后3例患者出现一次性尿崩, 5～6 d后症状消失, 本组无感染、出血、脑脊液漏出等严重并发症。

3 讨论

显微镜下鼻蝶垂体瘤切除术临床效果显著, 但如同其它术式一样, 该术式有其严格的适应症［1］, 主要为：①垂体微腺瘤；②病灶在胺区且无远端转移；③未超出鞍膈, 与周边组织无浸润侵袭或粘连。禁忌证为：①蝶窦、鼻腔内炎症；②病灶远端转移或向周边组织侵袭；③蝶窦严重畸形、分隔；④突破鞍膈向大脑前叶、脑干、小脑发展

鼻蝶垂体瘤切除术的严格适应症要求术前医师通过CT、MR检查明确患者具体病况, 判断是否适用于此种术式。多数垂体腺瘤T1、T2加权像分别呈低信号和高信号, 因此能够通过CT、MR检查明确诊断。另据报道, MR检查还能准确推断垂体腺瘤的性质, 如泌乳素型T1加权呈等或略低信号, T2则呈略高或高信号。T1表明肿瘤质地较韧或较硬, T2信号轻度越高, 表明肿瘤质地越柔软［2］。

术中患者宜采取仰卧位, 以充分暴露鞍底。经鼻腔入路后, V字型切除鼻小柱。进行鼻腔粘膜切除前, 先做好麻醉、止血等准备工作, 以保证操作的顺利进行, 减少并发症。鼻中隔及其软骨被分离出后, 可将其略微左推以扩大术野, 尽量避免切除鼻中隔, 以保证完整的鼻部生理结构。术中除特殊情况外可以切除筛骨垂直板, 以预防术后脑脊液漏出。

经蝶术中要注意蝶窦内分隔和中线识别, 部分患者蝶窦偏离中线(本文10例), 术中如果忽视此种现象, 会导致视神经、海绵窦、颈内动脉的损伤。作者认为, 可将蝶窦前壁与鼻中隔的交汇处视作中线的识别标志来进行准确操作。若蝶窦内分隔过多, 一定要仔细观察影像学画面来仔细确定术路,以防止将蝶窦隔腔壁视作蝶窦的后壁, 从而导致手术偏离正常术路而失败。术中根据患者具体病况和解剖结果可能需切除部分正常组织以充分暴露垂体瘤组织, 瘤体切除后应观察有无假包膜, 如有则应充分切除。

经鼻蝶垂体瘤切除术的并发症主要有脊髓液漏、蛛网膜下腔出血、尿崩或复发, 有报道称该术术后并发症发生率为1.5%-4.2%［3］, 本文研究中则发生3例尿崩, 无其他严重不良反应发生, 不良反应率7.5%。作者认为造成尿崩的主要原因为术后局部出血或术中垂体柄牵拉, 本文3例患者经肌注垂体后叶激素后症状消失。从整体上来看, 本组不良反应较少且程度较轻, 证明了经鼻蝶垂体瘤切除术的安全性。

总体来说, 作者认为经鼻蝶垂体瘤切除术术野清晰且广泛, 瘤体成功切除率较高, 手术具有微创性且并发症少, 患者术后容易快速恢复, 是一种比较高效、安全的术式。但值得注意的是, 该术式对术者的显微镜专业操作能力、内镜解剖知识和丰富的手术经验要求较高, 且还存在着内镜易被污染、操作空间不足等缺点, 因此就对术者的专业知识和能力要求甚高, 只有在熟练掌握人体解剖结构、内镜下手术操作娴熟的前提下才能更加充分的发挥该术式的优势, 达到最大限度切除瘤体、保护解剖结构及功能、降低复发率的目的。

［1］ 李劲松.经鼻蝶垂体瘤切除术后并发症分析．江苏医药, 2011,34(11):1088-1090．

［2］ 詹升全.内镜单鼻腔蝶窦人路切除垂体瘤．中华神经外科杂志,2009, 23(10):167-168．

［3］ 陈明振.大及巨大垂体腺瘤经蝶显微镜术中正常垂体的保护．中国微侵袭神经外科杂志 , 2011, 8(2):57-59.

455000 河南省安阳市肿瘤医院神经外科