锥颅血肿穿刺体外引流术治疗高血压脑出血回顾性研究

曹屹东 姜 雪 贾 栋

第四军医大学唐都脑科医院神经外科五，陕西西安 710053

目前锥颅血肿穿刺体外引流术是临床治疗高血压脑出血的一种治疗方法。为探讨高血压脑出血施行锥颅血肿腔置管体外引流的的临床闻道，提出高血压脑出血的锥颅手术的指征，现对该院2010年1月—2012年12月收治的106例采用锥颅置管体外引流治疗的高血压脑出血病人进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：高血压脑出血的病人，均为幕上出血。

1.2 临床高血压脑出血锥颅的研究

将2010年1月—2012年12月该科收治的高血压性脑出血病人106例，现将锥颅血肿腔置管体外引流+颅内压传感器植入做一回顾性探讨。流行病学资料：男56例，女50例，平均年龄(59.05±9.36)岁。 按格拉斯哥评分标准分级，轻型 18 例，平均评分(12.03±3.12)分，中型 56 例，平均评分(9.47±3.16)分，重型 32 例，平均评分(6.56±2.15)分，该组格拉斯哥总平均评分(11.86±4)分。出血部位：左侧47例，右侧59例。出血量：<30 mL 5例，30～50 mL51例，>50 mL50例。其中因活动性出血引流后期中转开颅4例，家属自动放弃治疗10例。

1.3 疗效评定

包括近期疗效、远期疗效。①近期疗效评定：均在治疗前后2周内按照脑卒中临床神经功能缺损评分标准进行神经功能缺损评分；②远期疗效评定：该病人均在治疗后6个月后随访观察。

1.4 方法

所有入院病人，常规用硝普钠泵入控制血压并在1周内将血压逐步控制到理想水平血压（年龄x2+10 mmHg），每日降压幅度不超过10%～20%。

锥颅穿刺血肿体外引流术，具体步骤如下：①穿刺部位：以头颅CT所示的最大层面中心，以颧弓为基底层，耳孔为前后，血肿内侧边缘至头皮距离分别为定位标准。为避开血管集中区和重要脑功能区，必要时可以调整方向。②操作步骤：常规消毒、局麻后，用尖刀刺破头皮，用颅锥锥透颅骨，拔出颅锥，在导丝导引下将引流管缓慢地送入血肿中心一般进管4～6 cm，退出导丝，外接注射器，用<5 mL的负压抽吸，患者入院后出血在30～50 mL者我们一般抽吸15～30 mL，＞50 mL者一般抽吸30 mL以上，术后复查CT血肿清除了1/2或者1/3，ICP降至20 mmHg以下，术后患者意识均有不同程度的好转，部分病人甚至可以转为清醒。该组病例中其中超早期即发病到入院手术＜6 h共计28例，其中3例为出血后3 d来的患者，其余病人均在6～12 h内入院并手术的患者。将引流管外端连接外连接系统防逆流引流瓶，然后再在锥颅孔区将强生牌的颅内压监测传感器调零后植入血肿腔，消毒、固定包扎穿刺点。术后放开引流管，并定时监测颅压，术后2 h向血肿腔内注入2万U位的尿激酶，然后用生理盐水3 mL冲管，以确保尿激酶充分注入血肿腔，以后每日两次注入尿激酶2万U，夹闭引流管2h放开，3～5 d待头颅CT证实血肿大部分引流完全可拔除引流管，对于血肿＞60 mL或破入脑室的则放置两根引流管，破入脑室的全部在血肿少的一侧侧脑室放置一根脑室外引流管，脑室铸式血肿形成者则双侧脑室均放置引流管，术后继续控制血压，常规使用抗菌素24～48 h预防感染，并依据颅内压监测运用脱水药物必要时中转手术开颅血肿清除，待病情稳定后行康复治疗。

2 结果

2.1 临床疗效

疗效：治疗后14 d神经功能缺损评分治疗组为(10.16±4.23)分。分型比较：轻型和中型病人治疗前后神经功能缺损评分比较显著降低，重型病人则无明显的差异。

2.2 变异

该组14例发生再出血，其中有5例为锥颅后两小时后患者意识加深，颅压进行性增高考虑为活动性出血所致，，其余9例均为血肿引流基本完整后5～7 d，再次出血，死亡3例。

3 讨论

随着人类生活水平的提高，高血压脑出血已经是一种严重危害人类健康的常见病。目前脑出血的发病率、致残率以及死亡率都有显著增高。脑出血致残的主要原因是由于中枢神经功能损害导致的，其主要机理为血肿占位效应引发的颅高压和血肿压迫脑组织导致水肿，缺血，以及血肿在吸收过程中产生的三价铁离子的强化作用，以及多种炎症因子等有害物质，从而导致神经功能损伤。高血压性脑出血作为急性占位性病变、经典治疗不能有效消除颅高压甚至脑疝的威胁，也不能使受血肿压迫而未破坏的神经组织恢复功能，血肿吸收至少需要3周甚至更长的时间，所以愈后差，花费大。开颅血肿清除术虽然可以迅速彻底清除血肿，特别是近代显微神经外科镜下直视下止血，是一种彻底的手术方法。但手术骚扰很大，术后术区脑组织很容易出现缺血，水肿，甚至脑膨出等不良反应，以及术后患者由于丘脑受压后极易出现水电解质平衡紊乱，短期内意识无改善，所以患者多半需要气管切开，极易出现肺部感染，深静脉血栓等并发症。锥颅穿刺血肿体外引流术治疗高血压脑出血这项技术为高血压脑出血的治疗提供了新的有效途径，它具有以下优点：①可以任何时段消除颅内血肿，相对有效解除压迫，特别是脑疝患者更能及时快速缓解脑疝症状。②发生继续出血或再出血时，由于同时植入ICP，故可以早期发现颅内压进行性升高，同时可以通过留置的引流管吸出血肿减压，为开颅手术提供足够的缓冲时间，从而降低死亡率。③血肿引流加颅内压传感器植入有效的监测了颅内压力，从而可以减少脱水药物的用量，降低脱水药物对肾脏的损害，对电解质平衡的影响。该组病例过半的病人均未使用甘露醇，最大限度的保护了年老体弱，有多种合并症的病人，减少了肝肾功能的损害。④创伤轻微，损伤小，对神经功能预后没有不良影响。⑤要求简单，在床头就可操作，同时也安全、快捷，可以减少患者的费用。该组选择幕上出血患者作为讨论对象，结果显示该组患者治疗前后与文献比较差异明显，认为锥颅引流治疗脑出血是有效的。

结果锥颅血肿置管体外引流+ICP植入是一个有效治疗高血压脑出血的方法，值得临床充分推广。

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