左半结肠一期治疗吻合口漏的临床分析

甘亮珠 刘艳芳

随着技术的进步和经验的积累，左半结肠一期治疗已成为一种趋势，被广泛应用。然而一期治疗术后吻合口漏的发生却难以避免，而且一旦发生死亡率较高。为了探讨左半结肠一期治疗术后吻合口漏的原因，本文回顾性分析我院及南方医科大学南方医院普外科近10年间120例左半结肠一期治疗术后出现吻合口漏12例的临床资料，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 120例左半结肠一期治疗术后出现吻合口漏12例病例中，男8例，女4例，年龄18～75岁，中位年龄50岁。70～75岁乙状结肠癌患者合并糖尿病及慢性肺部疾病3例，死亡2例;经肛门高压气冲击伤2例;多发伤合并左半结肠损伤3例，死亡1例;慢性贫血营养不良患者1例;手术失误及操作不当3例，死亡1例。本组行左半结肠切除3例，乙状结肠切除4例，病变肠段切除3例，损伤处修补2例。发生吻合口漏时间在术后3～10 d，中位时间5 d。

1.2 治疗方法 本组12例均行再次手术，术中见腹腔内有程度不等的粪便污染，吻合口裂开1～3.5 cm，近端结肠扩张，近远端肠管最大相差2倍，吻合口有张力，肠壁水肿，肠腔内有糊状大便。均予漏口处肠段切除，远端关闭，近端腹壁造瘘，腹腔彻底冲洗，置双套引流管引流，术后胃肠减压，使用广谱抗生素，加强营养支持，维持水电解质酸碱平衡，保护重要脏器功能。

1.3 结果 本组12例痊愈8例，死亡4例，死亡原因为感染诱发多器官功能不全综合征或多脏器功能衰竭。

2 讨论

2.1 术式选择 左半结肠急诊手术的方式主要三大类:一是直接修补或切除吻合，即Ⅰ期手术，二是Ⅰ期造瘘或外置，Ⅱ期行根治性切除并关闭瘘口，三是Ⅰ期切除加造瘘，Ⅱ期吻合，即Hartmann手术。由于左半结肠的解剖及生理特点，传统的观点认为未经肠道准备的一期治疗后吻合口漏发生率高，故选择后二类术式。近十几年，随着多种技术(包括围手术处理技术、吻合技术及术中肠道清洗方法)的进步和经验积累，一期手术的成功病例报道越来越多，其临床应用价值逐渐被国内外学者所接受［1］，但是术后吻合口漏的发生仍难以避免，而且一旦发生死亡率较高。本组120例一期治疗中12例出现吻合口漏，发生率10%，死亡4例，死亡率33%，与文献报道基本一致。笔者认同左半结肠急诊手术的术式选择仍然是争论的课题［2，3］，左半结肠一期治疗需要个体化，选择适当的病例是手术成功的关键，也是降低术后吻合口漏的重要因素。

2.2 吻合口漏的原因

2.2.1 高龄患者合并内科疾病 糖尿病患者，尤其老年人血管有相当程度的病变，一旦肠腔内压增高，肠壁边缘动脉容易闭塞;合并慢性肺部疾病，一旦感染就难以控制，肠壁血氧供应均不能满足需求，吻合口容易发生缺血缺氧性坏死。本组12例有3例是70～75岁患者合并糖尿病及肺部疾患，这类患者不可强求一期吻合，选择Hartmann手术更安全可靠［4］。

2.2.2 慢性贫血，营养不良 慢性贫血﹑低蛋白血症常引起组织水肿和再生障碍，是吻合口漏的常见原因，笔者认为在此基础上吻合口漏还与肠道灌洗有一定关系:慢性缺氧﹑低蛋白使肠道粘膜通透性增加，大量液体灌洗时液体容易进入粘膜层加重肠壁水肿，但有报道用冷盐水灌洗可刺激肠壁收缩蠕动，减轻肠壁水肿;近年来研究［5］发现肠腔内容物对结肠粘膜具有重要营养作用，粘膜上皮细胞的生长60～70%依赖肠腔内的营养物质。肠腔内的正常菌群为结肠粘膜上皮提供营养物质，特别是在短链脂肪酸(SCEA)方面具有重要作用，粪便中的食物纤维经厌氧菌发酵后能产生大量SCEA，如乙酸和丁酸，SCEA对结肠粘膜，尤其是远端结肠粘膜的愈合有重要生理学意义，它是维持结肠粘膜上皮完整的重要原料，乙酸能增加结肠血流，丁酸能刺激结肠粘膜细胞再生。大量灌洗后肠腔内正常菌群被破坏，肠内容物被清除，结肠粘膜上皮营养物短缺，吻合口愈合受到影响，因此慢性贫血、营养不良患者行一期手术须谨慎。

2.2.3 严重多脏器创伤 严重创伤后机体出现应激反应，肠道是最先累及的靶器官，肠壁缺血，蠕动减弱，肠管扩张，同时由于病情不允许术中行结肠清洗，肠腔内压增高，吻合口张力增大出现哆裂。本组的3例均行直接修补或吻合，死亡2例，实为教训。处理此类损伤选择结肠造瘘或外置可能更为安全有效。

2.2.4 结肠气压伤 本组2例患者为经肛门高压气冲击伤，由于结肠形成闭袢，肠腔高度扩张积气，肠壁损伤广泛，术中无法判断损伤范围，而盲目行一期修补或吻合很容易漏诊，造成肠漏，如术中结合肠镜则可降低漏诊的发生率，处理此类损伤也应该行结肠造瘘或外置。

2.2.5 手术失误，操作不当 吻合口处理是一期手术的关键，要求做到吻合口“上要空、口要松、下要通”，同时血供良好，水肿不严重，浆膜完整。本组3例均为端端吻合，近远端肠管口径相差2倍，结肠脾曲没有充分游离，吻合口张力高，术中肠道灌洗费时约2 h。目前一期治疗中一味追求结肠充分灌洗，但操作费时，增加了污染机会及老年患者的风险性。还有研究认为肠道过度清洗使肠壁胶原蛋白的合成受到影响，不利于吻合口愈合。

总之，左半结肠一期治疗术后吻合口漏的原因是多方面的，只有正确选择病例，规范手术操作，进行合理围手术期处理，才能降低吻合口漏的发生率。

［1］ Bai L，Jian B，Chen k.The choice of the surgical trentment of ilens caused by left ehmicolonic carcinoma.Chinese Journal of clinical medicine Reseach，2003，72:11906-11908．

［2］ Cumming TA，Mccarm BG，Ralphs DN，Br J surg，1988，75(4):341．

［3］ Molenaar CB，Bijnen AB，de Ruiter P，et al surg Endosc，1998，12(1):42-5．

［4］ 李文煜，杨士民.梗阻性左半结肠癌术中结肠灌洗期切除吻合的临床应用.中国实用外科杂志，2001，21(4):232-233．

［5］ 单恩忠，张建.左半结肠外科急症手术现状.中外健康文摘，2011，18．