青少年脊柱侧弯围手术期的护理

2013-02-02李松萍鲁维丽周祎

中国实用医药 2013年15期

李松萍鲁维丽周祎

脊柱侧弯是指患者的脊柱偏离中线，向左或向右的弯曲畸形，它不但影响患者的身高体型和劳动，重者可导致发育不良、胸廓缩窄、骨盆倾斜、心脏移位、心肺功能不全，甚至截瘫，是危害儿童和青少年身心健康的常见病多发病，在我国的发病率约1℅，其中女性多于男性，男女比例约为1∶2～4［1］，可致严重畸形及肺功能障碍，严重影响患者的心理素质及生活质量。早期手术治疗是最可靠的治疗方法，手术目的是矫正脊柱结构，重建脊柱功能，挽救心肺功能。我科于2008年6月至2012年6月共收治脊柱侧弯患者17例，13例行后路椎弓根螺钉内固定+植骨融合术，4例行前路松解术治疗，通过精心护理，临床效果满意，现总结报告如下。

1 临床资料

本组病例17例，男5例，女12例，年龄12～18岁，平均15岁，经X线拍片、CT或MRI检查确诊，术前脊柱侧弯Cobb角30°～88°，平均60°，术后 Cobb 角为10°～40°，平均24°，身高增高为4～7 cm。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理本组患者皆为青少年，在日常生活与学习中，由于脊柱侧弯影响正常生活，存在自卑心理，缺乏自信，对疾病的发展和自己的未来感到恐惧与沮丧。护理人员要做好心理疏导，主动与患者沟通，建立良好的护患关系，根据患者及家属对疾病的认知程度，向患者及家属讲解手术治疗的必要性和手术方法，介绍手术成功病例，讲解手术的注意事项，增加患者对疾病的认识，增强战胜疾病的信心，从而使患者以良好的心理状态积极配合手术治疗。

2.1.2 术前准备积极完善术前各项检查，除常规检查外，还需要完善双下肢肌电图、脊髓诱发电位、全脊髓磁共振、脊柱全长过伸过屈侧屈位X片、椎弓根CT平扫和二维重建的检查，同时检查患者双下肢感觉运动情况及肛门括约肌功能，根据检查结果，详细评估患者术前的身体状态，如存在其他疾患，应先纠症处理。认真做好术前备皮、备血、药敏试验等常规准备。

2.1.3 术前功能训练 ①呼吸功能锻炼:脊柱侧弯患者肺功能有不同程度的损害，肺扩张受压，肺活量减少，加之手术采取全身麻醉，术后易引起肺不张和肺部感染。术前指导患者进行吸气、呼气锻炼，如每天练习吹气球2～3次，每次10～20 min，训练患者咳嗽、咳痰能力，鼓励患者做有效的扩胸运动和上下楼梯，以锻炼心肺功能，增加肺活量。对吸烟患者劝其戒烟，并预防感冒。②脊柱柔韧锻炼:对脊柱畸形僵硬患者术前行反悬吊引或颈-盆牵引2～3周，使椎旁挛缩的肌肉、韧带及小关节松弛，以增加脊柱柔韧度，为术中矫形创造条件，力求畸形达到最大限度的矫正，使手术效果更理想。③唤醒试验训练:术前指导患者俯卧于床上，听从医护人员口令做握拳、伸屈足趾活动，以便术中在麻醉状态下能配合医师指令，了解脊髓有无损伤。④体位训练:手术多采用俯卧位且手术时间长，术前指导患者俯卧位训练，以提高手术特殊体位的耐受性，保证手术顺利进行;同时，教会患者正确轴线翻身，以便术后配合;术前3 d指导患者练习床上排便，正确使用便器，预防术后尿潴留及便秘。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察的护理脊柱侧弯手术时间长、创伤大、出血多，易发生血容量不足，因此，术后应严密观察生命体征变化，给予吸氧、心电监护，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95℅以上，严格控制输液输血速度，一旦出现血压下降．低氧血症等情况立即报告医师，并协助处理。

2.2.2 体位护理术毕返回病房及术后复查X片时，严防脊柱扭曲，术后平卧位12 h，12 h后每隔1～2 h为患者轴线翻身叩背，按摩受压部位皮肤，防止发生骶尾部压疮。

2.2.3 伤口观察与护理本组患者4例行前路松解术，术后放置胸腔闭式引流管，该手术创伤大，渗血多，术后放置创腔(负压)引流管，引流期间保持引流管通畅，避免引流管打折、扭曲、堵塞，密切观察引流液性质、颜色、量，若引流量＞50 ml/h，及时报告医师处理，引流管一般放置48～72 h，若引流量＜50 ml/天可拔管，伤口敷料保持清洁干燥，渗血渗液较多时及时给予更换，以免引起局部血肿及术口切口感染。

2.2.4 脊髓神经功能的观察脊柱矫形手术中有可能因脊髓牵拉、缺血或漂移引起脊髓损伤［2］。术后应立即进行唤醒试验，评价神经功能，观察双下肢感觉活动状况，尤其是足趾和踝关节的伸屈功能，并牵引尿管观察反应。同时，认真听取患者主诉，如肢体感觉困倦或发麻，肢端剧烈疼痛或肢端无法移动等情况时应立即报告医师及时处理，避免不可逆神经损伤的发生，加之周围组织水肿，术后2～3 d有出现迟发型截瘫的可能，故术后需密切观察72 h。本组患者，术前、术中、术后均使用甲强龙治疗，术后应用甘露醇脱水治疗，2例出现右足部麻木，1例出现右下肢无力，术后MRI未见椎管血肿，无明显脊髓损伤，考虑脊髓牵拉或漂移所造成损伤，经给予神经药物等对症治疗，症状逐渐好转。

2.2.5 饮食护理术后6 h后可饮水，少量进食流质饮食，3 d内避免进食生冷易引起胃肠胀气类食物，如牛奶、豆浆等，可进食易消化、高热量、高蛋白、高纤维素饮食，饮食原则逐渐由流质，半流质过度到普食。

2.2.6 预防并发症护理 ①褥疮:该类患者需卧电动气垫床。保持床单元平整清洁干燥，定时为患者轴线翻身，按摩受压部位皮肤，建立压疮患者翻身纪录表。②坠积性肺炎:患者卧床，活动减少，加之因惧怕疼痛而拒绝有效咳嗽。尤其是经胸腔入路留置胸腔闭式引流患者，呼吸道痰液不易咳出，易形成坠积性肺炎。应帮助患者拍背，鼓励患者深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰，促使呼吸道分泌物排出。必要时遵医嘱给予化痰药物雾化吸入，以增加肺活量，改善肺功能。对咳痰无力者可使用纤支镜排痰，清醒患者鼓励其自己吸痰。③泌尿系感染:尿管定时夹闭开放，每日消毒尿道口2次。鼓励患者饮水2500～3000 ml/d以达到生理性冲洗膀胱的作用。病情许可时尽早拔除尿管。④复胀及便秘:由于实施全麻，术中肠道受到牵拉，刺激腹膜神经丛，以及腹膜后积血或病变本身造成腹膜的粘连，故术后容易出现腹胀及便秘［3］。在保证高蛋白、高热量、高维生素饮食的同时，鼓励患者多食富含纤维素的蔬菜和水果，少食牛奶豆质类易产气食物。多饮水，保持肠道足够的水分。指导患者以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，以促进肠蠕动。对腹胀明显患者给予肛管排气，3～5 d无大便者，遵医嘱给予缓泻剂或开塞露纳肛。

2.2.7 康复功能锻炼指导术后6 h指导患者行股四头肌等长收缩及足踝屈伸功能锻炼;术后第1天在耐受疼痛情况下指导患者行双下肢直腿抬高功能锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩、深静脉血栓形成及神经根粘连;术后1周可戴支具适当床上坐起，术后2周佩戴支具可下床适当活动，活动范围和强度应循序渐进。