多通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石

钟喜廷

广东省普宁华侨医院，广东普宁 515300

多通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石

钟喜廷

广东省普宁华侨医院，广东普宁 515300

目的探讨多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床疗效。方法回顾性分析本院2006年3月～2012年11月采用多通道经皮肾镜取石术治疗的168例复杂性肾结石患者的临床资料。结果 本组168例复杂性肾结石患者中，行双通道手术119例，三通道手术49例；Ⅰ期手术结石取净142例（84.5%），Ⅱ期结石取净18例（10.7%），Ⅰ期+Ⅱ期结石取净率为95.2%；全部患者术后均随访4个月～2年，均未见结石复发。结论 采用多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石疗效显著，能够有效处理各种复杂性肾结石，提高结石清除率，且并发症少，值得临床推广。

复杂性肾结石；经皮肾镜取石术；多通道手术

复杂性肾结石包括多发性肾结石、马蹄肾结石、鹿角形肾结石或直径>2.5 cm的肾结石等[1]，复杂性肾结石的治疗一直是泌尿外科较为棘手的问题，而长期保持无石率，最大限度地降低结石复发率和感染率，保护残存的肾功能是其治疗目的[2]。目前公认的治疗复杂性肾结石的主要方法是经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）[3]。近年来随着PCNL的不断发展和成熟，对于复杂性肾结石的治疗已经逐渐向微创、多通道方向发展。2006年3月～2012年11月本院对168例复杂性肾结石患者采用多通道经皮肾镜取石术治疗，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2006年3月～2012年11月采用多通道经皮肾镜取石术治疗的复杂性肾结石患者168例，全部患者于术前均行尿路平片（KUB）、超声、腹部CT及静脉尿路造影（IVU）检查确诊为复杂性肾结石，均排除严重心肺疾病及不能耐受手术的患者。本组168例患者中，男103例，女65例；年龄 24～69 岁，平均（41.9±7.6）岁；其中多发性肾结石120例，鹿角形肾结石27例，铸形肾结石21例；结石大小1.2 cm×1.7 cm～5.1 cm×6.2 cm；均合并不同程度的肾积水。168例患者中既往行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败27例，既往行开放取石术治疗8例。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，取截石位，经患侧输尿管口将F5输尿管导管及导尿管逆行置入，然后改为俯卧位，将患者肾区垫高，经置入的输尿管导管注入生理盐水以制造人工肾积水而利于穿刺，穿刺点选择在第12肋下或11肋间与肩胛下角线至腋后线之间的区域，在X线或B超引导下向目标肾盏应用18号肾穿刺针穿刺，穿刺成功标准为有尿液自穿刺针鞘溢出。接着将斑马导丝沿针鞘导入，沿导丝以筋膜扩张器将穿刺通道扩张，自8F扩张至F14～F16（以2F递增），并将Peel-away鞘留置以使经皮肾碎石通道建立。经Peel-away鞘使输尿管镜进入肾内，确定结石位置后，应用气压弹道或钬激光碎石杆击碎结石后经通道吸出，对于较大的结石可用石钳取出。为利于结石取尽可根据结石情况同法建立第二或第三个经皮肾通道。清石完成后顺行向输尿管内置人F5双J管及F14～F16肾造瘘管。术中可根据情况将Ⅰ期手术适时终止，术后3～4 d进行KUB或CT复查，如有发现还有结石残留，可对其进行Ⅱ期取石术或ESWL治疗。术后2～4周将双J管拔除。

2 结果

本组168例患者手术过程均顺利，无一例中转开放手术，均采用多通道碎石、取石，其中行双通道手术119例，三通道手术49例。其中Ⅰ期手术结石取净142例 （占84.5%），Ⅱ期手术结石取净18例，Ⅰ期+Ⅱ期结石取净率为95.2%，余下8例有少许结石残余，于手术4周后行ESWL治疗，1个月后行KUB复查显示结石排净。手术时间为67～175 min，平均105 min；3例术中出血较多经给予输血治疗后好转；术后住院时间为7～17 d，平均12 d；肾造瘘管留置4～7 d后拔除，术后4～8周后将双J管拔除。42例患者术后均出现轻微肉眼血尿，持续1～3 d后消失；34例患者术后有发热出现，经处理后2～4 d痊愈；余下患者术中、术后均未见肾盂输尿管闭锁、败血症、继发性大出血、腔内脏器损伤等并发症发生。全部患者术后均随访4个月～2年，均未见结石复发。

3 讨论

复杂性肾结石具有结石结构复杂、取石困难、易残留、易复发等特点，一直是泌尿外科较为棘手的问题。经皮肾镜技术的发展和推广，为复杂性肾结石的治疗提供了新的途径，目前治疗复杂性肾结石的主要方法是PCNL[3-4]。以往有学者认为应尽可能地采用单通道碎石、取石，因为多通道会使肾创伤增大，出血量增多[5]。但是对于复杂性肾结石，单通道PCNL难以完全将结石清除，这是由于单通道手术中，肾镜或输尿管镜操作角度大，使得工作鞘撬动肾实质而容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈，从而导致术中、术后出现大出血，而出血会对碎石、取石的手术视野造成影响，因此术中建立第二或第三个手术通道，进行多通道碎石、取石利于提高结石清除率。

对于多通道经皮肾镜碎石、取石，美国泌尿外科指南明确指出建立2个或2个以上的经皮肾通道是安全有效的[6]，并有可能达到将结石完全清除的目的，其疗效较ESWL及开放性手术更好。临床有文献报道同时建立6条经皮肾通道亦能达到安全碎石、取石的目的[7]。在本研究中，168例复杂性肾结石患者均采用多通道经皮肾镜取石术治疗，其中行双通道手术119例，三通道手术49例。

取石通道的建立是决定PCNL疗效的关键，而理想取石通道的建立则是成功碎石、取石的前提，因而穿刺点的选择是十分重要的，最接近肾内主要结石，并能够顺利到达各个肾盂和肾盏的部位是最理想的穿刺点，该穿刺点利于手术中碎石、取石[8]。在本研究中，168例患者的穿刺点选择在第12肋下或11肋间与肩胛下角线至腋后线之间的区域，该穿刺点位于中盏，能够顾及肾上下大部分肾盏，并利于到达肾盂及输尿管上段。术中应用B超扫查患肾，具有操作方便、准确的优点，能够尽量避免损伤肠管或内脏。本研究结果显示，Ⅰ期手术结石取净142例（占84.5%），Ⅱ期结石取净18例，Ⅰ期+Ⅱ期结石取净率为95.2%；全部患者术后均获得4个月～2年的随访，均未见结石复发。

综上所述，采用多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石疗效显著，能够有效处理各种复杂性肾结石和提高结石清除率，且并发症少，值得临床推广。

[1]黎卫，李志坚，黄红星，等．超声引导多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J]．中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（4）：26-28．

[2]杨伟忠，何平胜．多通道微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石[J]．中国微创外科杂志，2012，12（3）：236-238．

[3]黄毅斌，胡萍香，龙莎，等．超声引导结合X线引导经皮输尿管镜治疗复杂性肾结石[J]．中国超声医学杂志，2010，26（4）：340-342．

[4]余沁楠.微创经皮肾镜超声碎石术治疗肾结石的疗效分析[J].中国医药导刊，2010，12（8）：1336-1337.

[5]韦钢山，黄向华，覃斌，等．多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石 158例疗效观察[J]．微创医学，2011，6（6）：543-544．

[6]刘云，张少锋，贾洪涛，等．多通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J]．医学综述，2011，17（9）：l424-1425．

[7]Singla M，Srivastava A，Kapoor R，et al．Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J]．Urology，2008，71（6）：1039-1042．

[8]马戟，吴文效，陈振亮，等.34例复杂性肾结石微创经皮肾镜取石术治疗分析[J].中国医药导刊，2011，13（7）： 1138-1139.

Multichannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex kidney stones

ZHONG Xi-tingPuning Overseas Chinese Hospital of Guangdong Province,Puning 515300,China

ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of multichannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex kidney stones.Methods168 cases of patients with complex kidney stones with treatment of multichannel percutaneous nephrolithotomy during March 2006 to November 2012 in our hospital were retrospectively analyzed.Results In the 168 patients with complex kidney stones,119 patients completed the surgery with dual channel and 49 patients with three-channel.The stone clearance rate in phaseⅠwas 84.5%(142 cases),10.7%(18 cases)in phaseⅡand the total clearance rate in phaseⅠ+Ⅱ was 95.2%;All patients

postoperative follow-up for 4 months to 2 years and there was no stone recurrence.ConclusionThe clinical curative effect of multichannel percutaneous nephrolithotomy is obvious and it can effectively deal with various complex kidney stones to improve stone clearance rate with fewer complications,which is worthy of clinical promotion.

Complex kidney stones;Percutaneous nephrolithotomy;Multichannel surgery

R692.4

B

1674-4721（2013）07(c)-0177-02

2013-04-03 本文编辑：魏玉坡）