常规静息心电图ST-T改变在老年冠心病诊断中的临床价值

林继华 姚 静

1.浙江省衢州市衢化医院门诊心电图室，浙江衢州 324000；2.南京医科大学第一附属医院，江苏南京 210029

冠状动脉疾病（CAD）也称动脉粥样硬化，是最常见的心脏疾病类型也是导致心脏病发作的常见原因，其致病机制是心脏动脉内壁处形成斑块，使得动脉变窄，限制血液流向心脏。CAD目前已经是全球死亡率最高的疾病，其隐患因素可以分为固定因素：年龄、性别和家族史和可变因素：吸烟、高血压、高血糖、A型行为模式、凝血因子、遗传因素、高脂蛋白含量和高胆固醇血症，尤其是低密度脂蛋白密度过高。其诊断方式包括：基线心电图、运动心电图-压力测试、放射性同位素测试、超声心动图、冠状动脉造影（简称“冠脉造影”）和血管内超声等。心电图（ECG）用来测量心跳频率和规律性，以及腔室的大小和位置，或检测对心脏有损伤和用于调节心脏的药物或装置，如心脏起搏器。本研究旨在探讨常规静息心电图ST-T改变在老年冠状动脉性心脏病（简称“冠心病”）的诊断中的临床价值，并对其进行评估，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2010年3月～2013年1月浙江省衢州市衢化医院的老年冠心病患者共78例，其中男36 例，女 42 例，年龄 55～73 岁，平均（62.5±3.6）岁，病程5个月～18年。临床表现为胸痛不适、物理应力心绞痛、手臂以及肩部和腰部无力、气短胸闷、心跳加速、头晕恶心和出汗增多。患者入院后均进行常规体检，排除肝脏、肾脏和肺部等重要器官的病变。静息心电图均采用美国通用电气公司生产的型号为MAC1200心电图机进行记录，12导联同步进行采集10 s静态心电图[1]。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查 患者检查前清洁皮肤，以获得电极位置良好的电接触。患者静息状态下平卧位，采用北京美高仪（MEIGAOYI）公司的ECGLAB型工作站，记录ST段下移或抬高的幅度以及最高最低的导联，T波异常情况，Q波时间和幅度以及最宽最深的导联，V1及V5导联的电压变化幅度，心律、心率、电轴、传导阻滞类型以及有无左室肥厚等情况出现，并对心电图检查结果进行按照标准进行严格仔细的分析[2]。

1.2.2 冠状动脉造影 采用贾金斯法对两组患者进行冠脉造影，左冠投照4个体位为宜，右冠投照2个体位即可[3]。根据患者具体情况选择多部位投照以更加清晰地显示冠脉病变。冠脉狭窄程度用狭窄处血管直径减少的百分数来表示，病变阳性的标准：管腔直径狭窄≥50%为阳性，其中50%～74%为轻度狭窄；＞74%为显著狭窄（包括次全及完全阻塞）。冠状动脉直径减少≥50%者判断为阳性[4]。

1.2.3 ST-T阳性改变标准 ①同一份心电图有2个及2个以上导联的ST段在J点后0.08 s呈下斜型或者是水平型压低≥0.05 mV[5]。②且至少有两份不同时间的静息心电图，ST-T段压低的导联且程度相同。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

78例经临床症状诊断显示为冠心病的患者中：29例经常规静息心电图检查确诊为冠心病，其准确率为37.2%；69例经冠脉造影检查确诊为冠心病，其准确率为 85.9%，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 说明如果用常规静息心电图ST-T的改变作为诊断标准，则其诊断会出现较大偏差。临床上应该结合冠脉造影和患者的临床症状进行诊断，这样准确率将大大提高。

3 讨论

冠心病是发展中国家发病率和致死率最高的疾病，据世界卫生组织数据统计，预计到2020年，将成为世界上发病率和致死率最高的疾病。全球每年约有380万男性和340万女性死于冠心病。尽管现代医学和诊断技术不断提升和改善，但冠心病的病死率并未降低。冠心病最初的致病原因是动脉粥样硬化导致流向脑动脉血管的血流量减少，流向心脏动脉的血量减少导致供氧不足，导致心绞痛和心脏疾病的发生，最终导致心脏衰竭。

冠心病包括心绞痛和心肌梗死两种形式。流向心脏的血液减少导致心肌细胞局部缺血，心肌细胞供氧不足使心肌细胞死亡，这就是所谓的心肌梗死，它会导致心肌损伤、死亡和再生后心肌瘢痕。慢性冠状动脉高度狭窄可能引起短暂性脑缺血，从而诱发心律失常即心室颤动的发生，其最终可导致死亡。CAD与吸烟、糖尿病和高血压相关。最近的一些研究表明，早期冠心病的家族史是预测CAD的一个重要因素，CAD的家族遗传可能与他们相同的饮食习惯相关，其筛查方法包括高密度脂蛋白胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇水平和三酰甘油水平的评估[6]。

随着年龄的增加，载胆固醇斑块在血管壁上不断积聚，导致管壁发炎并提高血液凝集和心脏病发作的风险。斑块释放化学物质促进愈合的过程但同时也引起血管内壁粘连。随后其他物质如炎症细胞、脂蛋白和钙在血管内运输并开始黏附到血管壁的内侧，最终狭窄的冠状动脉可能会形成新的侧支循环，从而绕过堵塞将血液运输到心脏。然而，当劳累或压力增加时，新的动脉可能不足以提供足够的富含氧气的血液到心肌。在某些情况下，一个血块可能会完全阻塞心肌供血，导致心脏疾病的发作。如果大脑血管被阻塞，通常是被一个血块阻塞，则很可能导致缺血性中风。如果大脑内的血管破裂，最有可能形成顽固性高血压，可导致出血性中风。

老年冠心病的症状包括胸痛、牵涉痛、恶心、呕吐、呼吸困难、出汗和头昏目眩。由于冠状动脉的粥样斑块破裂引起冠状动脉的狭窄加重、血栓形成，甚至完全闭塞，造成患者的心肌缺血、坏死，临床上出现严重的胸痛、心律失常、心力衰竭、休克甚至死亡等严重后果，是最常见且死亡率最高的一种心血管急症[7]。有些患者可能没有胸痛症状，有报道称，4%～14%的急性心肌梗死患者仅有突然呼吸困难这唯一表现。疼痛牵涉到臂、颚、颈部、背部或腹部疼痛，如果疼痛延伸到肩膀，左手臂或双臂则会增加急性冠脉综合征发生的可能性。典型的心绞痛描述为胸骨下疼痛，劳累时疼痛加剧，休息时得到缓解。具备这三个特征比只具有一种或者两种特征的患者患急性冠脉综合征的可能性大。休息时年轻人突发胸痛则需要考虑急性血管痉挛，只有大约2%可卡因相关的胸痛患者有急性冠脉综合征。

冠心病的诊断方法包括：ECG、X射线、MRI扫描、CT扫描和冠脉造影。ECG是一种用来衡量和诊断心脏节律异常的方法，特别是导电组织损害所造成的节律异常，或者电解质失衡引起的节律异常。ECG不能可靠地测量心脏的泵血能力，但是基于超声波的超声心动图或核子医学是可以检验的。人或其他动物在心脏骤停时，仍然可以有一个正常的ECG信号。一个典型的心脏周期ECG由P波，QRS波群，T波和U波组成，通常在50%～75%的心电图中都可以见到。处于静息状态时，每个心肌细胞在其细胞膜都具有负电荷，称为膜电位。当心肌细胞胞外的阳离子，如Ca2+和Na+流入胞内时，改变这种负电位状态，从而激活细胞活性和功能。正常情况下，心脏每搏动1次，将产生1个由窦房结细胞触发的循序渐进的去极化波即P波，P波通过心房向外扩散，通过房室结传到心室。ECG检查主要应用于人类心脑血管疾病的诊断，但也常应用于动物疾病的诊断和心脏异常的研究。

冠脉造影是利用X射线成像观察心脏和心血管异常的一项技术，是心导管插入术的一部分。心脏导管插入手术可以诊断并治疗心血管疾病，冠脉造影有助于诊断心脏疾病，是心脏导管术最常见的类型，是目前冠心病诊断的金标准，可用来判断冠心病的严重程度和部位[8]，帮助医生选择合适的治疗措施。不足的是，冠脉造影可能引发一些并发症，包括：伤口出血、心脏心律失常、心脏病发作、中风以及造影剂的过敏反应，如荨麻疹和皮肤瘙痒。

慢性冠状动脉供血不足的ECG概念在临床仍广为应用，这一概念认为，慢性冠状动脉供血不足的心电图表现为慢性ST-T的改变[9]。当ECG出现这些改变，而又无引起ST-T改变的其他病变时，则可考虑患者存在慢性冠状动脉供血不足，诊断为冠心病[10]。但是，近年来随着冠脉照影在国内普遍开展，临床医师发现：绝大多数有持续性ST-T改变者，冠脉造影常常正常，而冠脉造影证实的有3支冠状动脉病变的患者，静息12导联体表ECG却往往正常，因此很多学者对慢性冠状动脉供血不足这一概念产生怀疑[11]。老年患者是冠心病的易发人群，且老年患者心电图ST-T异常的比率明显较中青年高，然而各种影响心电图ST-T的因素也明显增加，研究老年患者静息心电图ST-T改变与冠脉造影的关系具有重要的临床意义[12]。

本研究通过抽取78例具有冠心病症状并均行常规静息心电图检查和冠脉造影检查的老年冠心病患者，结合临床症状对两种检查方法在老年冠心病的诊断准确率进行比较并分析。根据反馈的统计数据分析，笔者发现在78例临床症状显示为冠心病的患者中，经常规静息心电图确诊的有29例，其准确率为37.2%；而经冠脉造影检查确诊的有69例，其准确率为85.9%。本研究提示，在老年冠心病的诊断中，如果仅用常规静息心电图ST-T的改变作为诊断标准，其诊断会出现较大偏差，故临床上应结合冠脉造影和患者的临床症状进行诊断，这样准确率将大大提高。

[1]吴秀娟，杨桂兰，张宏伟，等.常规静息心电图ST-T改变对老年冠心病患者的诊断价值[J].西部医学，2011，23（6）：1033-1034.

[2]Delfino RJ，Gillen DL，Tjoa T，et al.Electrocardiographic STSegment Depression and Exposure to Traffic-Related Aerosols in Elderly Subjects with Coronary Artery Disease[J].Environmental Health Perspectives，2011，119（2）：196.

[3]王晓雅，徐燕爽.常规静息心电图ST-T改变在老年冠心病诊断中的临床价值[J].中国老年学杂志，2012，32（3）：618-619.

[4]Cassar A，Holmes JD，Rihal CS，et al.Chronic coronary artery disease：diagnosis and management[C].Mayo Clinic Pro,2009，84（12）：1130-1146.

[5]罗丽萍.常规静息心电图ST-T改变在老年冠心病诊断中的临床效果研究[J].中国保健营养，2012，22（11）：4285.

[6]杨舟，邓有辉.甘油三酯/高密度脂蛋白胆固醇比值对冠心病预测价值[J].内科，2008，3(5)：727-728.

[7]Shaw LJ，Mieres JH，Hendel RH，et al.Comparative effectiveness of exercise electrocardiography with or without myocardial perfusion single photon emission computed tomography in women with suspected coronary artery disease：results from the What Is the Optimal Method for Ischemia Evaluation in Women（WOMEN）trial[J].Circulation，2011，124（11）：1239-1249.

[8]矫淑桂.156例冠状动脉造影与临床表现对比分析[J].中国医药科学，2012，2（6）：83.

[9]Auer R，Bauer DC，Marques-Vidal P，et al.Association of major and minor ECG abnormalities with coronary heart disease events[J].JAMA：The Journal of the American Medical Association，2012，307（14）：1497-1505.

[10]崔勇，徐韬，赵东华，等.193例老年患者常规静息心电图ST-T改变与冠脉造影及超声心动图对比分析[J].山东医药，2010，50（23）：52-53.

[11]范良军，刘倩.慢性缺血性ST段改变与冠心病的关系[J].实用医学杂志，2008，24（18）：3166-3168.

[12]张爱君，邱清华.常规静息心电图慢性ST-T改变与冠状动脉造影结果的对比研究[J].中国医药导报，2007，4（33）：20.