不典型重症手足口病1例救治体会

杨芳 王宁

不典型重症手足口病1例救治体会

杨芳 王宁

1 一般资料

手足口病(Hand-foot-mouth disease,HFMD)是肠道病毒引起的常见传染病之一,多发生于婴幼儿,可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡。多数患儿病情为普通型，少数发展为重症，重症手足口病主要病毒为EV71。该型病毒有较强的传染性，流行性，爆发性，有较高的病死率。死因主要是由于：脑炎、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭、休克。本科自2011年至2013年3月共诊治手足口病患儿205例，住院51例、危重症6例，其中不典型危重症1例。现报告如下。

患儿男性，年龄：9个月。因“发热4 d、嗜睡1 d”于2012年4月25日入院。入院时T37.0℃，HR130次/min，R30次/min，体重9 kg，SpO290%(吸氧下)，一般情况差，昏迷状，前囟稍隆起，张力不高，双侧瞳孔居中，等大等圆直径3.0 mm，对光反射灵敏。口唇稍发绀，口腔上鄂可见两枚大小约2 mm×3 mm溃疡，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。颈亢2横指，气管居中。双肺呼吸动度一致，双下肺可闻及少量湿啰音。心率130次/分、律齐，末闻及杂音。腹平，未见肠型及蠕动波。四肢皮温稍冰凉，双下肢小腿靠近踝关节处可见散在红色丘疹，范围4 cm×5 cm突出于皮肤表面，无破溃，约针尖大小。下肢肌张力稍增高，肛门处可见少许排泄物。神经系统检查，双压眶反射消失，角膜反射减弱，吸吮反射存在，但无吞咽。双下肢膝健反射减弱，双下肢巴氏征可疑阳性。入院后结合病史、体格检查，虽然皮疹不典型，仍考虑手足口病重症。立即为患儿行腰椎穿刺检查，腰穿脑压示：250 mm水柱。辅助检查：血常规： WBC19.1×109/L 、RBC 5.0×1012/L,HGB 119 g/L，PLT747×109/L, NEU% 62.7%,LY% 26.0%,脑脊液常规示：ST-WBC 20×106/ L,ST-RBC 200×106/L，中性粒细胞 10.2%,L淋巴细胞89.8%, 脑脊液生化：GLU 3.79 mmol/L，氯109.9 mmol/ L，心肌酶谱示：CK 63U/L, CK-MB 71U/L,HBDH 38U/L,LDH 259U/L，血糖：6.3 mol/L，肾功、电解质正常，肝功示：GGT 51U/L；血传五项示：HBS-Ab 665.33 mIU/ml、胸片示：右下肺感染。取咽拭子、肛门拭子、静脉血、脑脊液送检病毒培养。考虑：①手足口病(重症)、②肺部感染。通过积极抢救：迅速建立2条静脉通路，降低颅内压给予甘露醇0.5～1 g/kg/次，每6 h1次；静脉给免疫球蛋白，总量2 g/kg。利巴韦林0.1 g/d1次抗病毒治疗，头孢哌酮舒巴坦抗感染，维持内环境的稳定，积极保护重要脏器功能。治疗过程中一直未使用糖皮质激素治疗。经积极抢救治疗后2 d患儿清醒，但反应差，于第四日发现患儿左眼球外展活动不能，双侧瞳孔光反射灵敏。考虑：重症手足口病神经系统受累后遗症。住院治疗共12 d，患儿临床治愈出院。病毒培养结果于出院后3 d后回报，证实该患儿为手足口病EV71型病毒感染。

2 讨论

重症手足口病病情进展迅速，可在发病后2～3 d内由普通型发展为危重症。典型患儿临床可有手、足、口腔、臀部的皮疹及体温异常，同时可伴有精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动，呼吸频率、心率增快、外周血白细胞计数增高，血糖升高，颅内压增高，脑脊液呈无菌性脑炎改变。危重症以损伤神经系统，呼吸系统，循环系统等重要器官为常见。病死率在10%～25%。本例患儿皮疹不典型，仅双下肢小腿靠近踝关节处片状皮疹，易于“幼儿急疹”相混淆。入院时体温不高、血糖不高，入院前3 d曾因“发热、流涕”在乡卫生院输头孢曲松钠及双黄连针剂治疗，经治疗后发热及流涕好转，但出现嗜睡、不思饮食。虽然口腔内有2枚大小约2 mm×3 mm溃疡，但不典型，易与婴幼儿口腔溃疡相混淆误诊。特别是基层不能做病毒培养检测的医院，此类患儿极易误诊。患儿痊愈后外展神经麻痹考虑该疾病致颅内压增高，外展神经因在颅底走行最长而受压迫所致。故加强对手足口病重症病例的早期识别，早期积极治疗是降低死亡率的关键。

[1] 禇福棠.实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社.

[2] 郭红梅,朱启镕.肠道病毒71神经系统感染.国外医学：流行病学.传染病学分册,2002(1):19-21.

[3] 崔焱.儿科护理学.北京人民卫生出版社.

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