肺腺癌脑转移1 例报道及护理追踪指导

李晶 李玲玲

·临床案例·

肺腺癌脑转移1例报道及护理追踪指导

李晶 李玲玲

肺腺癌脑转移病例临床较为多见，但目前尚无标准治疗方案，患者预后往往较差。本院2011年12月底至2012年10月收治一例女性肺腺癌脑转移病例，经过科学诊治、悉心护理以及出院后护理追踪指导，目前仍然存活。根据该病例的诊治经过和临床护理及后期护理指导，结合相关文献复习，本文就该病例的临床表现、诊治经过和护理指导等进行探讨。以期为相关病例的诊疗、护理提供借鉴。

肺腺癌;脑内转移;诊断;治疗;护理

1 一般资料

患者女性， 现年61岁，自诉2009 年8～9月间曾因不明原因性头痛做过颅部MRI，未见异常。其后偶有头痛，未以为意。2011年下半年头痛加剧，12月下旬头痛难忍时到当地县医院行颅部MRI检查，发现颅内有占位性病变。因此于2011年12月27日入本院肿瘤科就诊。根据患者带来的头部影像，初步怀疑为转移性占位病变。因此立即做全身检查，包括头部增强核磁、胸部CT、胸腹部彩超及其他常规性检查等。头部图像显示右额叶皮质1 cm下见有2.5 cm×2.2 cm类圆形肿块；胸部CT见肺上叶后段有4.67 cm×4.55 cm类圆形肿块，左肺下叶后基底段胸膜下有0.7 cm×1.5 cm大小小结节；其他脏器未见异常；诊断为肺肿瘤脑转移。

2 治疗

2.1脑转移瘤切除术 因脑部为单一实体瘤，边缘规整，且已严重危及患者生命，即于29日行右额叶转移瘤切除术。术后24 h内进行重症监护，进行常规消炎、降低颅内压、补充电解质及营养等治疗。瘤体组织切片的苏木精-伊红染色及免疫组织化学染色显示为T2aN0M1型腺癌，因此最终诊断为右肺上叶腺癌(T2aN0M1)IV期、左肺疑转移、右额叶转移。转入普通病房后嘱家属扶患者缓起、缓卧，以免发生低压性休克或引起癫痫。10 d后拆线，术部恢复良好，患者症状明显改善，思维、行动、语言等基本如常。

2.2PET-CT检查 两周后家属要求做全身PET-CT检查，确定是否有肺部手术必要。PET见右肺上叶后段4.99 cm×4.75 cm类圆形肿块影呈异常高环形摄取，摄取灶中心放射性缺失，最大SUV16.8，纵隔窗4.5 cm×3.9 cm大小，CT值1-42 hu，肺窗3.9 cm×4.6 cm大小，可见分叶、毛刺、胸膜牵拉及血管集束征；纵隔窗见左肺下叶后基底段胸膜下0.9 cm×1.7 cm大小结节影，CT值48 hu，PET见异常摄取，摄取范围1.3 cm×1.0 cm，最大SUV4.0，摄取灶模糊；余肺野清晰，纵隔及肺门未见异常放射性显影及淋巴结肿大。脑转移瘤术后，右侧见一4.1 cm×4.0 cm类圆形液性低密度影，CT值10 hu，周围条形液性低密度，PET见摄取缺失影，右侧侧脑室受压明显变窄，中线向左移位，大脑右侧各叶皮质放射性分布基本对称、规律，未见放射性异常浓聚影或稀疏损影；右侧基底节、丘脑及双侧小脑放射性分布未见明显异常。颌面部及颈部组织结构、形态及放射性分布未见异常。双侧乳腺、心血管、肝、脾、胆、胃、十二指肠、胰腺、双肾及双输尿管、肠管、子宫及输卵管、膀胱等各脏器显影正常。全身骨骼及各关节形态、密度及放射性分布未见明显异常。余无特殊。PET-CT显像诊断为：右肺上叶后段周围型肺癌，中心坏死；左肺下叶后基底段胸膜下有肺内转移灶；脑转移瘤术后右侧脑水肿，右侧侧脑室受压变窄，中线移位。

2.3化疗 鉴于PET-CT诊断意见，已无肺部手术必要。因此于2012年1月29日重新入院，入组进行临床化疗研究。给予紫杉醇+卡铂+M2ES方案行4个周期化疗，化疗期间患者出现胃肠道反应及骨髓抑制，给予重组白介素-11升高白细胞等其他对症治疗后缓解。期间于第2疗程结束后进行颅部增强核磁和肺部增强CT及胸腹部彩超检查，头部影像显示无明显变化，肺部病灶明显缩小至3.3 cm×3.15 cm大小，其他各脏器组织无明显变化。后两个疗程结束后再次检查，头部仍无明显变化，肺部病灶继续缩小至3.0 cm×2.89 cm。鉴于本方案持续有效，为使患者休养后进行新的化疗，在随后的6周内每周给予一次本方案要所包含的分子靶向治疗药恩度(血管内皮抑制素)，检验其单独使用是否可以继续维持当前疗效。

六月十日头部MRI及肺部增强CT检查发现，肺部病灶无明显变化，但头部右颞叶、左枕叶出现0.7 cm×0.8 cm的转移灶。另家属诉6月初凌晨患者突发短时性抽搐。因此立即出组，更换治疗方案为泽菲(注射用盐酸吉西他滨)+顺铂，同时辅以其他对症治疗措施。两个疗程后检查结果显示，头部病灶无明显变化，肺部继续缩小至2.89 cm×2.45 cm。因此8月份继续延用本方案进行第3个疗程，期间患者在治疗过程中发生抽搐一次，持续时间约2 min。嘱家属在护理中一旦发生此种情况，不必惊慌，务使患者保持侧卧位并维持呼吸道畅通；同时掐人中、合谷、涌泉等穴。我们分析后认为患者头部转移灶可能有所发展，而化疗药难以通过血脑屏障。因此建议家属进行放射治疗。

2.4放射性治疗 患者于8月下旬转入我院放疗科，进行全颅及肺部适形放疗(2 Gy× 30f = 60 Gy)，颅部共放疗15次、肺部20次。结束后复查结果显示，头、胸部病灶均未见明显变化。我们分析放疗效应尚未显现，建议出院休养观察并及时跟踪患者病情。患者于9月20日出院，10～11月上旬家属数次报告患者有颤抖、头痛等症状。嘱家属就近用甘露醇或甘油果糖等降低颅内压，并辅以中药汤剂进行对症治疗。

2.5后期治疗 该患者于2012 年11月下旬又就近进行了一次以吉西他滨为主的化疗，期间发生抽搐，医生曾下病危通知。出院后在家休养，仍以甘露醇或甘油果糖等降低颅内压进行对症治疗。近期家属报告，最近抽搐发生渐为频繁，最近的两次相隔仅1周。

3 讨论

肺癌脑转移是临床常见而严重的病情。部分患者因为仅偶尔咳嗽、胸部无明显不适感、头痛不明显或被误诊等原因，往往发现即是晚期，治疗效果差、患者中位生存时间短，预后极差[5]。脑转移瘤的原发肿瘤以肺癌为主，占50%～64%，第2 位是乳腺癌，其次是黑色素瘤、淋巴瘤、直结肠癌、肾细胞癌和白血病等。其转移的途径可能有：通过动脉血行转移、经椎静脉系统播散、通过软脑(脊) 膜侵入或直接侵犯[6]。本例中，患者首先出现颅内转移病灶，后期出现肺内转移。脑转移瘤切除后，控制一段时间后又出现了颅内多发性转移。究其肺原发肿瘤发生的原因，我们认为本病例有明显的家族病史，同时与长期吸入二手烟、心情不畅等因素有关。患者自述其姥姥、母亲、舅舅等人均于55～65岁期间死于肺部疾病(肺气肿、哮喘，限于当时、当地的医疗条件，极有可能为肺癌误诊)。另外，患者配偶曾长期吸烟，且近年争吵后有抑郁、厌世等情绪。

本例中，颅部转移瘤切除术后，配合多种方案化疗、放疗，并给予对症辅助性治疗，同时加以正确的护理指导，让患者有效提高了生存质量，延长了中位生存期。从术后至今已15个月，患者目前仍然生存。由于本病预后不良，因此如何早期发现和防范原发肿瘤的发生仍需不断探讨。

[1] 曾银朵, 丁林潇潇, 杨群英, 等. 厄洛替尼治疗非小细胞肺癌脑转移的回顾性分析. 中国神经肿瘤杂志, 2012, 10(1):30-34.

[2] Olak J. Surgical strategies for metastatic lung cancer. Surg Oncol Clin N Am, 1999, 8(2): 245-257.

[3] Yawn BP, Wollan PC, Schroeder C, et al.Temporal and gender-related trends in brain metastases from lung and breast cancer. Minn Med, 2003, 86(12): 32-37.

[4] Tasdemiroglu E, Kaya AH, Bek S, et al.Neurologic complications of cancer part 1: Central nervous system metastasis. Neurosurgery Quarterly, 2004, 14(2): 71-83.

[5] 曲怡梅, 廖国清, 刘鹏辉, 等. 吉非替尼治疗非小细胞肺癌脑转移的临床研究. 现代肿瘤医学, 2012, 20(4): 735-738.

[6] 王帅, 金丰, 王阁, 等. 小细胞肺癌脊髓转移1 例报道及文献复习. 中国实用医药, 2012, 7(36): 178-179.

130021 长春，吉林省人民医院中医科(李晶)；林省前卫医院内二科(李玲玲)

近年来，肺腺癌在女性颇多发生，部分肺腺癌临床症状不明显，后期多发生脑部转移。肺腺癌属于非小细胞肺癌(non-smal1 cell carcinoma, NSCC)，一旦出现脑转移，病情将迅速恶化、预后不良。据统计，NSCC脑转移发生率为20%～40%，NSCC脑转移缺乏有效的治疗手段[1-3]。未经治疗者中位生存时间不足3个月，全脑放疗后患者的中位生存时间延长至3～6个月[4]。吉林省人民医院肿瘤科和中医科于2011 年12 月底至2012 年10 月期间收治一例女性肺腺癌脑转移病例，经颅部手术、化疗、全颅及肺部放疗等综合诊治，以及科学护理，取得较好效果。现将该病例的诊治护理及护理追踪指导以及文献复习报告如下。