股骨髁上骨折内固定失败的治疗

郑成胜 姚志喜

股骨髁上骨折内固定失败的治疗

郑成胜 姚志喜

目的总结股骨髁上骨折内固定失败再骨折的治疗方法和疗效。方法2000年2月至2012年4月，手术治疗股骨髁上骨折采用股骨髁支持钢板内固定失败再骨折17例，男11例，女6例；年龄32～69岁，平均47岁。采用逆行交锁髓内钉治疗12例，动力髁螺钉(DCS) 治疗5例，均采用植入自体髂骨。术后早期患肢等长收缩锻炼和连续被动活动(CPM)锻炼膝关节功能，后期被动与主动锻炼，辅以辅助治疗。结果随访6～36个月，平均8个月。17例患者骨不连均愈合，愈合时间最长14个月，最短6个月，平均7.6个月。膝关节活动范围从平均56°(10°～90°)增加至平均85°(40°～120°)。15例疗效优良，2例可。结论根据再骨折发生的原因和骨质条件，选择采用逆行交锁髓内钉或动力髁螺钉，稳固植骨，辅以物理治疗和中药治疗，疗效可靠，功能恢复较好。

股骨髁上骨折；内固定失败；逆行交锁髓内钉；动力髁螺钉

1 资料与方法

1.1一般资料 2000年2月至2012年4月，收治股骨髁上骨折内固定失败再骨折17例，男11例，女6例，平均年龄47岁(32～69岁)，左7例，右10例；术后发生时间3～15个月，平均4.8个月。根据再骨折发生的原因和骨质条件，分别采用逆行交锁髓内钉或动力髁螺钉手术固定，稳固植骨，辅以物理治疗和中药治疗。

1.2术前准备 所有患者术前行血常规检查，测定红细胞沉降率和C反应蛋白，以排除存在隐性感染。常规术前患肢静脉血管彩超，确定有无下肢深静脉血栓。X线检查，必要时行患处CT检查，以了解骨折移位、骨质愈合情况、硬化死骨、髓腔是否通畅，有没有骨缺损等，确定采用何种内固定材料。对明显有硬化死骨、髓腔不通畅， 有较长骨缺损病例采用动力髁螺钉(DCS)内固定治疗5例，12例骨质条件好，无明显骨缺损，采用逆行髓内钉治疗。

1.3手术方法 ①逆行交锁髓内钉组：在连续硬膜外麻醉后患者取仰卧位，沿原切口部，依次切开皮肤各层，分离显露断裂钢板并取出，清理修整骨折断端，打通髓腔，骨折复位，复位钳临时固定。膝关节屈曲40°～60°，取髌下髌韧带正中切口，长约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，纵行切开髌韧带，切开关节囊，分开脂肪垫，显露髁间窝，自髁间窝前约1 cm用髓腔钻孔器钻孔(后交叉韧带的股骨附丽点的前方约1 cm)，逆行插入圆头导针，用直径9～12 mm髓腔锉顺行扩髓，扩髓后拔出圆头导针，经测量后选择直径为11 m，合适长度倒打钉从髁间窝开口处插入，钉尾至股骨髁间窝的软骨下2 mm。术中应注意防止患肢短缩及旋转，骨折远、近端用瞄准器分别以2枚螺钉自外侧向内侧锁定。术中透提示对位对线好，髓内钉、交锁螺钉大小长度均合适。②动力髁螺钉(DCS)组：在连续硬膜外麻醉后患者取仰卧位，膝关节置屈曲15°～30°，沿原切口部，依次切开皮肤各层，分离显露断裂钢板并取出，清理修整骨折断端，清除硬化死骨打通髓腔，直视下复位,对位对线满意后，严格按照操作规程外侧植入动力髁螺(DCS)。

两组患者均采用自体髂骨大量稳定植骨。术后应用抗生素7～10 d预防感染，切口负压引流管留置，24～48 h后拔除。

1.4术后处理 术后不需石膏外固定，要求早期功能锻炼，遵循早锻炼，晚负重原则。术后第1天开始教育行股四头肌等长收缩锻炼，配合踝关节背伸跖屈和直腿抬高，CPM机活动膝关节，后期被动与主动锻炼，辅以辅助治疗。8周后扶拐不负重，12周骨痂增多，扶拐逐渐负重，16～20周完全负重，术后5～8个月膝关节屈伸功能逐渐恢复。

2 结果

所有17例患者术后切口全部一期愈合；手术时间130～160 min，平均145 min；术中无输血，出血量约300～450 ml。随访6～36个月，平均8个月。骨折均愈合，愈合时间最长14个月，最短6个月，平均7.6个月。治疗效果按Lysholm等膝关节功能评分标准[2]，优良15例，可2例。膝关节活动范围从平均56°(10°～90°)增加至平均85°(40°～120°)。2例骨质条件差，骨折术后固定时间长，1年后骨折愈合，膝关节活动范围一般，但日常活动无影响。

3 讨论

3.1股骨髁上骨折术后内固定失败再骨折的原因

3.1.1股骨髁上骨折术后骨不连的发生与其解剖结构具有密切相关性。该处为股骨干与股骨髁的连接部,是密质骨与松质骨的移行部，其周围肌肉发达，使股骨髁上成为高应力集中区。而股骨髁上骨折多见于高能量暴力损伤，骨折多为开放性、多段性、粉碎性骨折，此类型骨折很容易造成股骨髁上骨不连[3，4]。本组13例为复杂骨折，复位固定后内侧有部分骨缺损。

3.1.2医源性 骨折愈合和功能恢复的关键是良好复位和坚强固定，目前股骨髁上骨折多采用手术治疗。但手术创伤大,骨膜过多剥离,影响断端血供；骨折粉碎易形成骨缺损，术中无稳定植骨；一种内固定材料难以适用于所有的骨折，内固定器材是否牢固、可靠，是直接影响手术效果的关键[6]。常规用于治疗股骨髁上骨折的内固定材料是钢板螺钉系统，由于其弹性模量远远大于皮质骨的弹性模量，肢体活动时大部分负荷经钢板传递，骨折端所受生理应力刺激明显减少，因此很容易出现钢板下骨质疏松、骨折愈合慢，特别是骨折处内侧复位欠佳或骨缺损，应力集中于钢板，易造成钢板断裂。本组2例严重粉碎骨折，骨缺损，术中血供破坏多，稳定差，制动时间长，再次手术后骨折愈合慢，膝关节功能恢复差。

3.1.3术后功能锻练不当或过早负重 在骨折术后愈合过程中，如果受到不利于骨折愈合的应力干扰就会影响骨折修复的正常进行。临床上常见的肌肉收缩力和肢体的重力，不合理的锻炼方式等，对骨折端之间造成剪应力和扭转应力，在骨折断端之间产生不利骨折愈合的活动，影响骨折的正常修复过程，必然导致骨折延迟愈合或骨不连的发生[5]。本组有6例患者为术后无定期随访，过早下地劳动，出现骨不连。二次手术后加强规范术后康复锻炼，骨折愈合好。

3.2内固定材料的选择 保证骨折稳定性是治疗骨不连的重要基础。患者长期肢体活动受限，关节活动范围差，术后需要尽早行功能锻炼，也需要坚强的内固定保证，所以在选择固定材料时，必须更加慎重。逆行交锁髓内钉和动力髁螺钉(DCS)是最主要的内固定方式[6]。逆行交锁髓内钉是髓心固定，固定牢靠，逆行交锁髓内钉从膝关节进入,可以牢固固定股骨远1/3,抗旋转,抗成角,防止骨端分离。在坚强内固定的基础上进行有效植骨,可获得满意的治疗结果。但骨折端髓腔与髓内钉间有空隙时，稳定性降低; 动力髁螺钉(DCS)为偏心固定方式，固定时对软组织剥离多，血运破坏较大，在对侧骨折处缺损，容易导致钢板疲劳断裂。术中咬除断端间硬化骨，打通髓腔，修整骨折端尽可能使内测稳定。加用稳定植骨。术后愈合良好。

3.3注意事项 ①术前准备要充分，必须排除感染及是否有患肢深静脉血栓形成。②骨折端的清理修整，去除死骨，打通髓腔。③尽可能解剖复位。④髂骨取骨植骨。许多年以来，治疗骨不连最常用的方法就是植骨[7]。自体植骨具有组织相容性好，无排斥反应，量可控，所以，对于骨不连患者植骨，本组均采用自体髂骨，骨块与碎骨条相结合，植骨应稳定，有益于骨愈合。

3.4近年来，骨不连的辅助性治疗作用受到临床医生的重视。低强度脉冲式超声波治疗(LIUS)、高压氧、体外冲击波 (ESWT)、自体骨髓移植、中药内服或外洗等在骨折的治疗过程中起着重要的作用，值得我们重视。

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[2] Lysholm J, Gillquis J. Evaluation of knee linee ligament surery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med,1982,10(3):150.

[3] 胡蕴玉.现代骨科基础与临床.人民卫生出版社，2006:220-230.

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[5] 李文锐，袁艾东,许硕贵，等.股骨骨折骨不连的生物力学因素及其对策.中华创伤杂志，2003,19(10):600-603.

[6] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社,2003:749-758.

[7] 卢世壁, 王继芳, 王岩,等.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社,2005:2999-3003.

458000 河南省鹤壁市人民医院

股骨髁上骨折一般是由高能量创伤所致，骨折类型复杂，伴有软组织损伤重，治疗较为棘手，术后骨不连的发生率约为0%～4%[1]。近年来交通事故增多，复杂股骨髁上骨折发病率增加。因骨折部严重软组织损伤、骨质的明显疏松以及医源性所导致的骨不连临床上时有发生，其处理较为困难。作者自2000年2月至2012年4月采用逆行髓内钉或动力髁螺钉(DCS)治疗股骨髁上骨折术后内固定物失败再骨折17例，临床疗效好，现总结如下。