老年糖尿病合并甲状腺功能减退症1例报告

高 旭 孙 侃

石河子大学医学院第一附属医院内分泌代谢科，新疆石河子 832008

老年糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等代谢异常；甲状腺功能减退则可引起血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的升高[1]。有报道称：TSH 水平与动脉粥样硬化的程度呈正相关[2]；甲减可以明显增加动脉粥样硬化的发病率，是其独立危险因素。但老年糖尿病合并甲减患者因症状不典型在临床中容易被漏诊或误诊，为探讨老年糖尿病患者合并甲状腺功能减退症的临床诊治特点及注意事项，该院结合2011年3月收治的一例典型老年糖尿病合并甲减患者，复习国内外文献，对其临床诊治特点及注意事项做如下总结，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女性，71岁，BMI 30 kg/m2，WHR 1.03，既往有吸烟史，有糖尿病、冠心病、高血压病史。以“①间断烦渴，多饮，多尿5年，头晕、视物模糊半年；②全身浮肿近1月”为主诉入院。病程中患者神志清，表情淡漠，偶感胸闷、气短，间断头晕伴乏力，无恶心、呕吐，视物模糊，颜面部及四肢浮肿明显。入院查体：体温36.5 ℃，血压150/60 mmHg，脉搏74次/min，呼吸18次/min，表情淡漠，双眼睑及双上肢轻度水肿，甲状腺未触及明显肿大。心率74次/min，心音弱，律齐，主动脉第一听诊区可闻及2/6级收缩期杂音；双肺及腹部检查未见异常。双下肢轻度浮肿，病理反射征未引出。

1.2 实验室检查

血尿粪常规未见异常；TSH:>100.00 mLU/L；FT3:<0.26 pmol/L；FT4:0.63 pmol/L；T3:<0.20 nmol/L；T4:<0.42 nmol/L；TPOAb:313.00 IU/mL；TGAb:566.70 IU/mL；大生化：FBG:6.59 mmol/L；果糖胺:367 umol/L；TG:3.45 mmol/L；TC:8.54 mmol/L；LDL-C:6.30 mmol/L；HDL-C:1.09 mmol/L；脂蛋白a:889.3 mg/L；CK:1 059 IU/L；CK同工酶:32.9 IU/L；HbA1c 9.3%，凝血酶原时间9.7 s，余未见异常。D 二聚体:0.63 ug/mL；同型半胱氨酸:14.5 umol/L；CRP:4.33 mg/L。

1.3 辅助检查

胸片：考虑左心室增大,双肺中上野侧胸壁胸膜增厚。心电图：有轻度ST-T 改变。心脏彩超：主动脉瓣轻度狭窄并轻度关闭不全；二尖瓣少量返流，EF65%。头颅CT：①左侧额叶、辐射冠区右侧丘脑、基底节区腔隙性脑梗塞；②脑萎缩。眼底糖尿病性视网膜病变I期。足感觉检查：轻触觉无，震动阈值示发生足溃疡风险中。下肢动脉多普勒：右ABI 数值0.56，左ABI 数值0.67。彩超：双侧颈动脉内膜增厚并内斑块形成（多发）；右侧颈内动脉狭窄（狭窄率70%～99%）；双下肢动脉硬化并斑块形成（多发）；甲状腺彩超：甲状腺双侧叶增大并内弥漫性病变。

1.4 治疗经过

入院后结合患者病史、临床体征及相关实验室检查，诊断为：①甲状腺功能减退症；②型糖尿病－并糖尿病周围血管病变/并糖尿病视网膜病变I期/并糖尿病周围神经病变；③冠心病 心功能2级；④高血压病3级 极高危；⑤高脂血症；⑥腔隙性脑梗死；⑦颈动脉及下肢动脉粥样硬化。治疗上予以：①优甲乐（LT4）起始量12.5 ug/d 替代治疗，2 d后加至25 ug/d 替代治疗，至出院时调整为50 ug/d 替代治疗；②诺和灵30R 早13 U，晚15 U皮下注射、拜唐苹50 mg 3次/d 口服降糖；③同时予以降压、改善心肌缺血、抗凝、稳定斑块及调脂、营养神经、改善糖尿病视网膜微血管病变等对症；④嘱加强生活方式干预，如戒烟、糖尿病、低盐低脂饮食，控制体重等。14 d后血糖控制平稳，水肿逐渐有所消退，报出院、嘱门诊随诊。

2 结果

该患者合并高血压、冠心病、高脂血症、动脉粥样硬化（右侧颈内动脉狭窄率70%～99%，双下肢多发动脉硬化并斑块形成），发生心脑大血管及下肢外周血管事件风险较非糖尿病合并甲减患者高，经治疗，后于住院14 d后血糖控制平稳，T3、T4 水平有所回升，全身水肿逐渐消退，报出院，治疗效果见效。

3 讨论

老年糖尿病以2型糖尿病为主，常伴有脂代谢异常、动脉硬化以及高胰岛素血症等胰岛素抵抗的症状。国外流行病学研究发现，糖尿病人群中甲状腺异常的患病率是非糖尿病人群的2～3倍[3]；且甲状腺异常者以甲状腺功能减低为主[4]。其原因是：糖尿病患者因代谢紊乱，酸碱失衡、感染、组织缺氧等直接或间接从下丘脑-垂体-T3 细胞受体等多种途径影响甲状腺功能，高糖时胰岛素分泌绝对或相对不足使5’-脱碘酶活性降低，影响了甲状腺素的合成，使T3、T4 下降，TSH 升高，从而导致糖尿病患者甲状腺功能减低。而甲减时胰岛素水平较甲状腺功能正常者明显升高，增加了症状性低血糖的危险性。另外，老年糖尿病患者发生甲减可能还与其免疫功能下降、代谢率降低等有关。机体的代谢紊乱能够减少甲状腺滤泡细胞的能量利用，导致碘泵功能障碍，使甲状腺对TSH 的反应性降低，因此老年糖尿病患者更容易引发甲状腺功能降低。同时研究发现甲状腺激素能够诱导并影响肝细胞表面LDL 受体的mRNA表达水平，影响LDL 受体的活性和数量。高的甲状腺激素水平，能够增加LDL 受体的活性和数量；相反，甲状腺激素水平低下能够降低LDL 受体的活性和数量，减少了对循环中LDL-C 的摄入量和LDL-C 的降解和清除量，最终引起循环中TC、LDL-C 水平的升高[5-6]。

老年人甲状腺功能减退症本身的临床表现就呈多样化、不典型、易误诊。如因胸闷、心前区不适、心悸误诊为冠心病；因头晕伴有血压高、下肢浮肿误诊为高血压病；因反应迟钝、智力及记忆力下降，健忘伴精神不振误诊为老年痴呆；因腹胀纳差、便秘误诊为消化功能不全；因皮肤干燥，乏力易倦、血色素低误诊为贫血者等。如果在此基础上再合并糖尿病，使得症状叠加互相影响，则其表现更不典型。因为①甲状腺激素缺乏可致血清TC、LDL-C 浓度上升，加重糖尿病的脂代谢紊乱[7]，从而使脑梗死、心肌梗死等心脑事件发生率增加；②甲状腺功能降低者胰岛素降解速度变慢，敏感性增强，肠道吸收葡萄糖的速度减慢，更易诱发低血糖的发生；③甲状腺激素水平降低，可使心肌腺苷环化酶减少，直接影响心肌收缩力，使心脏扩大、心排血量减少，再加上高血脂，更加促进其动脉粥样硬化及心血管疾病的发生。

因此对于糖尿病合并甲减患者应注意两病兼治。老年糖尿病人合并甲减时，甲状腺激素替代治疗的起始剂量应比年轻人更小，L-T4 每日剂量应从12.5～25 μg起始，每2～4 周增加25～50 μg。与此同时，其降糖治疗方案也应比常人更为谨慎，既要稳步降糖，更要防止严重低血糖的发生，因为甲减的患者对低血糖的耐受能力比非甲减患者更差、预后也更危险。同时接受长期替代治疗者要注意监测甲状腺功能、心功能、血糖、体重等指标。

综上，在接诊老年糖尿病患者时，除密切关注其血糖、血脂等常用指标外，需格外注意其精神状态、不明原因的水肿、不能用糖尿病解释的异常指标，如：在排除糖心病、心梗情况下异常增高的心肌酶学指标、正确胰岛素剂量使用下的频发低血糖、异常骨质疏松等，均不能忽视合并甲减的可能，这时应及时进行甲状腺功能筛查并及时给予相应的早期进行生活方式干预和降糖、降压、调脂等多因素药物干预，科学合理腊食,适当增加运动,并纠正可能会导致糖脂代谢紊乱的各种不良行为，以提高胰岛素的敏感性,从而延缓2型糖尿病并发症的发生、发展。这对良好控制血糖、减少糖尿病性心脑血管并发症、提高患者生活质量都具有重要意义！

[1]Iqbal A，JordeR，Figenschau Y.Serum lipid levels in relati on to serum thyroid-stimulating hormone and the effect of thyroxine treatment on serum lipid levels in subjects with subclinical hypothyroidism：the Tromso Study [J].J Intern Med，2006，260(1)：53-61.

[2]鞠爱霞，李伟，赵猛.亚临床甲状腺功能减退症患者FIB、hs-CRP 水平与颈动脉内膜中层厚度的关系研究[J].现代中西医结合杂志，2011，20(29)：3654-3664.

[3]VondraK，Vrbikova J，Dvorakova K.Thyroid gland disease in adult patients with diabetes mellitus [J].Minerva Endocrinol，2005，30(4)：217.

[4]Chubb SA，Davis WA，Inman Z，et al.Prevalence and progression of clinical hypothyroidism in women with type 2 diabetes：the Fremantle Diabetes Study [J].Clin Endocrinol (Oxf)，2005，62(4)：480-486.

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[6]Biondi B，Cooper DS.The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction[J].Endocr Rev，2008，9(1)：76-131.

[7]潘洁敏,张磊，包玉倩，等.2型糖尿病患者血清甲状腺素与血脂水平的相关性[J].中国新药与临床杂志，2011，6(30):436-439.