肝硬化食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎治疗的临床应用研究

张 亚 王 欣 李 方 孙历艳 张 静

个旧市人民医院消化内科，云南个旧 661000

食管静脉曲张（EV）破裂出血是肝硬化门脉高压最凶险的并发症，食管静脉曲张患者2年中出血的危险性为15%～68%，首次出血病死率为20%～40%，再出血发生率为50%～80%，病死率为30%～70%[1]，对于一些重度食管静脉曲张患者一旦发生破裂出血，单纯药物治疗效果不佳，内镜下套扎治疗术（EVL）是一种有效的方法。为探讨肝硬化食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎止血治疗的临床应用意义，该院2007年11月—2013年1月开展肝硬化EV出血内镜下急诊EVL止血术及预防再出血EVL术，疗效令人鼓舞。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所治病例 86例，男 59例，女 27例，年龄 46～72岁，平均58.2岁。其中乙肝后肝硬化58例，酒精性肝硬化12例，丙肝后肝硬化8例，原发性胆汁性肝硬化6例，隐源性肝硬化2例。68例患者表现为呕血，其中38例为首发，其余为再发；12例表现为解暗红色血便；6例表现为黑便；合并腹水36例，黄疸8例。出血量约 500～2 500 mL，Hb<70 g/L者 36例，70～90 g/L者32例，>90 g/L者18例。内镜诊断标准按中华消化内镜学会2003年制定通过的食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案，分为轻度、中度、重度3级。71例行急诊内镜下套扎治疗，于出血后4～12 h内进行套扎。15例行择期内镜下套扎治疗，套扎时间超过出血后24 h。

1.2 术前准备

急诊患者术前无需禁食，术前与患者及家属充分沟通交流，减轻患者恐惧与顾虑，取得患者充分配合，密切监测生命征，建立静脉通道，常规备血。休克者快速补液、输血，使收缩压升至80～90 mmHg，心率控制在120次/min以下；病情危急则边输血边行EVL。择期手术者术前禁食12 h，术前排除凝血功能低下、心肺功能不全、肝性脑病、大量腹水、重度黄疸、胃底静脉重度曲张等禁忌证，常规备血。无论急诊或是择期患者，术前均给予生长抑素类降门脉压药物静脉维持。

1.3 器械及方法

Pentax2931型胃镜、负压吸引器、天医牌六环连发式套扎器、心电监护仪、抢救车等。咽部局麻，常规胃镜检查，了解食管静脉曲张程度，寻找出血灶或血栓灶的存在，尽可能了解有无胃底静脉曲张及十二指肠情况，退镜，安装套扎器，再次进镜，若发现有活动性出血灶者即在出血点上下各结扎1环，先扎出血灶下方，再扎上方，积血太多视野不清不能观清出血灶则于贲门处结扎3～4环，此时一般可止血，再冲洗寻找出血灶并结扎。结扎时胃镜先端部与食管曲张静脉面尽量成直角，行负压吸引，直至监视器屏幕上完全呈红色时，操作者右手顺时针旋转安装于活检孔上方的套扎器旋扭，橡皮圈即脱落于曲张静脉的基底部，形成一个球。缓慢退镜并稍注气可见一个蓝色静脉球被结扎。自此由贲门食管结合部开始向上螺旋式退镜并结扎，一般扎4～12环，择期套扎者一次尽可能结扎较多曲张静脉，结扎环根部少量渗血可局部喷洒去甲肾上腺素或凝血酶止血。行择期治疗者可视患者情况行无痛内镜下套扎术，术前由专业麻醉医师行静脉全麻，患者在安静、无痛苦状态下完成治疗，内镜操作方法与清醒者一致，但需有相当经验的内镜医师进行操作，备好麻醉机及气管插管设备，严防术中出血使患者窒息。

1.4 术后处理

禁食禁饮24～48 h，渐变为流质、半流质，同时给予生长抑素及质子泵抑制剂静脉维持用药48～72 h，积极处理原发病，密切观察有无并发症发生；尽可能术后两周复查内镜，若仍有重度食道静脉曲张，则再次行EVL。

疗效判断：①急诊止血：治疗后72 h内无活动性出血。②近期再出血：2周内出血停止后，再次发生出血。③远期再出血：曲张静脉消失后再次出血。

2 结果

71例急诊患者内镜下见活动性出血43例，见血栓头28例；择期者均可见红色征，其中8例行再次套扎，结扎完食道曲张静脉；一次套扎后急诊止血率100%，近期再出血4例（4.6%），经再次套扎后出血止。一次套扎的患者套扎后至今有8例因再出血反复入院，7例反复行内镜下套扎止血；8例结扎完食道曲张静脉的患者至今未观察到再出血病例，远期情况正在观察中。

该组术后胸骨后痛28例，低热4例，吞咽不适4例，以上并发症均在1～2 d未经特别处理症状消失。

3 讨论

EVL是对食管曲张静脉逐一结扎，使其缺血狭窄、继发形成血栓，闭塞静脉后腐烂脱落，形成溃疡，愈合后血管内血栓机化，周围纤维组织覆盖形成瘢痕，从而使曲张静脉消失达到止血和预防再出血的目的。1986年Stiegmann首先报道该法，近5年来世界各地开始普及应用，我国近年来在临床上也开始应用，取得较好疗效。中华医学会消化内镜学分会《食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003年）》中明确EVL适应证：①急性EV破裂出血；②既往有EV破裂出血史；③外科手术后EV再发者；④不适合手术治疗者[1]。中华医学会消化病分会、肝病学分会、内镜学分会2008年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》指出：选择何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医师经验和患者病情综合考虑。对于食管静脉曲张的各种预防和治疗方法，国内目前尚缺乏大样本随机对照研究和长期随访资料；无规范的一级、二级预防及急性出血的治疗流程[1]。有观点认为，EV急性大出血时，①急性出血视野模糊，进镜后很难判断具体出血部位，操作困难；②急性出血时患者紧张焦虑与恐惧，加之积血刺激导致频繁恶心呕吐，配合欠佳；③此时患者生命体征往往不稳定，对内镜医师的心理素质和操作经验是严峻的考验；因此主张大出血时一般在内科保守治疗，出血暂时控制后再行EVL术[2]。另一种观点则认为虽然出血时EVL具有术中风险大、技术要求高的特点，但此时仍以急诊套扎术为好，止住血才能控制出血[3]。该组急诊病例均成功达到急诊止血目的，从而减少了输血量、缩短了内科使用生长抑素等昂贵药物的时间，也缩短患者住院时间、减少治疗费用，减轻患者痛苦。另一方面，该组EVL术术后并发症少而轻，与文献报道一致[4]。目前急诊EVL术加药物治疗已成为该科抢救食管静脉曲张破裂出血的首选方法。对于内科药物治疗后出血暂时停止的患者，择期治疗仍可发现出血破口并进行套扎，防止近期内再出血并指导内科用药时间。根除曲张静脉是治疗静脉曲张的目标，EVL二级预防结扎完所有的食管曲张静脉，可在相当时期内减小再出血的风险，提高肝硬化患者生存率[5]。

EVL术的开展有重大临床应用意义：①EVL术对食管静脉曲张破裂活动性出血有急诊止血作用，一旦套扎成功，出血可立即停止。②EVL术作为食管静脉曲张出血后择期治疗的一种方法，可结扎所发现的血管破口，防止近期内再出血。③EVL二级预防可根除静脉曲张，提高肝硬化患者生存率。④该术适应证广、并发症少、创伤小，设备要求相对不高，可减少输血量、缩短住院时间、降低治疗成本。

因此，EVL术是肝硬化食道静脉曲张治疗不可缺少的方法，具有很好的治疗效果及技术效益、社会效益，值得临床推广。

[1]中华医学会消化内镜学分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003 年）[J].中华消化内镜杂志，2004(21)：149-151.

[2]王泳，李涛，张雪松，等.内镜下硬化治疗食管静脉曲张的42例临床分析[J].中华消化内镜杂志，2010(22)：106-107.

[3]许利华,陆华生,钱俊波,等.食管静脉曲张出血急诊内镜套扎482例疗效分析[J].中华消化内镜杂志,2009(26)：157-158.

[4]李丽，邓树忠.胃镜下套扎治疗食管静脉曲张临床观察[J].当代医学，2012(18)：58.

[5]宋瑛.肝硬化食管胃底静脉曲张的诊治进展[J].中华消化病与影像杂志，2012(2)：55-57.