肝硬化腹水患者治疗的临床探讨

郑秀金 肖佛义 陈长旦

福建医科大学附属宁德市医院，福建宁德 352100

肝硬化作为一种常见病，是各种肝病如病毒性、酒精性、药物中毒性、代谢性、自身免疫性肝病等发展的晚期阶段，肝硬化腹水是肝硬化失代偿最为突出的临床表现之一，正常人腹腔内有少量游离液体，大约50 mL左右，维持脏器间润滑的作用，而当腹腔内游离液体超过200 mL时称为腹水[1]。代偿期肝硬化患者10年内约有50%进展为腹水形成[2]。肝硬化腹水形成后，会引起多系统器官受累而引起一系列的症状和体征，患者的生活质量明显下降，若不加以控制，还会进一步发展成各种并发症[3]。现以该院2010年9月—2012年9月收治的肝硬化伴腹水患者为研究对象，探讨肝硬化腹水机制及临床治疗策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的肝硬化伴腹水患者100例，据临床肝硬化患者Child-Pugh分级标准处于B/C级，年龄30～60岁。且经诊断排出由结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等引起的腹水。

1.2 方法

1.2.1 对腹水形成机制进行分析 目前，关于肝硬化腹水的形成机制尚未完全阐明，腹水的形成是一个复杂的过程，主要涉及肝脏、肾脏、血流动力学以及神经激素因子等。①血浆胶体渗透压降低。肝细胞受损，肝脏合成血浆白蛋白的能力也随之下降，进而血浆胶体渗透压减低，管内外渗透压平衡遭到破坏，从而血管内液体从血管内进入腹组织间隙，在腹腔中就为腹水[4]。②门静脉压力增高。肝硬化时肝细胞变性坏死、再生和结缔组织纤维化等病理变化造成血管床缩小、扭曲及挤压，进而肝脏血循环紊乱，门静脉压力增高，内脏血管静水压增高，血管内的液体流进组织间隙，在腹腔中就为腹水。又因为门静脉压力高，肝窦压也增高，液体因而流入Disse间隙，肝脏淋巴液回流增多，当超过胸导管的引流阈值时，淋巴液则直接漏入腹腔成为腹水。③有效循环血量下降。肝硬化时的高排低阻状态，则导致其他内脏器官血管扩张，血液瘀滞，RASS系统激活，水钠潴留。④醛固酮增多。肝硬化时肝细胞受损，肝脏对醛固酮灭活作用也会相应减弱，进而致使水钠潴留。⑤第3因子活力降低。第3因子是一种可根据血容量的变化控制肾小管对钠离子重吸收的假想体液因子，而且血容量降低，其活力则降低，进而钠离子重吸收增多。

1.2.2 对腹水的治疗策略 对肝硬化患者腹水的治疗目的主要是减轻患者腹腔积液和下肢浮肿所致的不适感，以及预防腹水治疗不当所可能引起的一系列并发症。

1.2.3 原发病治疗，改善肝脏纤维化 乙肝患者需抗病毒治疗，由于肝功能失代偿，直接应用耐药率低的核苷类抗病毒药物治疗，但禁止干扰素的使用；对酒精性肝硬化患者，戒酒是关键。其他原因（如血吸虫性、自身免疫性、药物中毒性等）所致的肝硬化，都需针对不同的病因，进行病因学治疗和干预。

1.3 一般治疗

①休息。患者应保证休息、减少运动、避免劳累，严重者可考虑卧床休息。直立体位可使RASS激活，从而减少肾小球滤过及导致水钠潴留。卧位休息可增加肾脏灌注及钠盐排泄，从而增加利尿剂的敏感性[5]。②饮食。饮食上应以高热量高蛋白为主，保证食物易消化、富含维生素。对于肝性脑病患者，蛋白质摄入要有所限制；有食管静脉曲张者避免硬粗食物。③支持疗法。对于病情相当严重的患者可以考虑通过静脉补充必需营养以及酸碱平衡电解质的调整。

1.3.1 限制钠水摄入 水钠潴留是肝硬化腹水形成的重要原因，钠盐应限制在60～90 mmoL/d，若出现血钠低于125 mmol/L，则要同时限制水的摄入（500～1 000 mL/d）。对于一些轻中度腹水患者，限钠限水加上一般治疗可发生自发性利尿，腹水可逐渐消退。

1.3.2 利尿剂的使用 当经上述治疗腹水未减轻或者大量腹水患者给予利尿剂。肝硬化腹水患者，基本上都存在醛固酮增多，故首选螺内酯类药物，该院一般从小剂量开始，并以体重作为衡量指标（无外周水肿者0.5 kg，有外周水肿者1 kg），根据体重和尿量进行调整，逐渐增加，最大可增至400 mg/d。当使用最大剂量螺内酯还达不到明显疗效时（每周体重下降<2 kg）或出现高钾血症者，可在其基础上加呋塞米（从40 mg/d开始，增加40 mg/（d·次），最大剂量160 mg/d），而大量呋塞米的应用也会导致低钾低钠等电解质紊乱以及代谢性碱中毒。该院认为一开始即两者合用，即可减少并发症，又可减少剂量、提高利尿效果。需要申明的是利尿必须有度，若利尿过猛则会引起一系列并发症，如低钾血症、低氯血症、高钾血症 、肝性脑病、氮质血症等，应及时对体重及血生化指标进行检测。当出现严重的低钠血症（<120 mmol/L）、进行性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或严重的肌肉痉挛时予以停用利尿剂。

1.3.3 提高血浆胶体渗透压 对于低蛋白血症患者，该院可定期对其进行白蛋白和血浆的输注，从而提高其胶体渗透压，减轻患者腹水症状。

1.3.4 对于难治性腹水的治疗 对排除可能会影响利尿剂疗效的各种因素后，用最大剂量的螺内酯进行治疗仍无效的腹水或者螺内酯还未用到最大剂量而患者反复出现各种严重不良反应和并发症的腹水该院则称之为难治性腹水。①对于无凝血功能严重障碍、上消化道出血、肝性脑病等症状的患者根据2010年欧洲肝病学会《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床指南》推荐3级腹水该院给予腹腔穿刺大量放液，在放1 L腹水后即开始补充白蛋白，遵循1 L腹水补充8 g白蛋白的原则，大量放腹水后给予少量利尿剂；另外对于一些门脉高压明显的肝硬化难治性腹水的患者，应用心得安、生长抑素、特利加压素等降低门脉压的药物可取得一定的疗效。②对于无感染、恶性肿瘤等的表现时可采用自体腹水回输。③TIPS也是一种有效手段，但其发生肝性脑病的几率极高，不作为首选方法；④可以给病人输注白蛋白，提高血浆胶体渗透压，增加血容量的同时，在进行高渗利尿剂甘露醇的滴注。⑤肝移植是最有效的治疗方法，而且难治性腹水也是肝移植的首要适应症之一。

2 结果

70例患者经治疗一周腹水显著减轻，20例治疗两周后才有好转，5例好转后又很快复发，另有4例因个人原因放弃治疗，1例腹水无缓解。

3 讨论

引起肝硬化的病因很多，而且其是经肝细胞变性坏死、再生和结缔组织纤维化等一系列病理过程演变而来的，同时，该院对肝硬化所致腹水的原因再进行分析，那么该院对肝硬化腹水的各方面都有着足够的认识后，则从其病因机制入手进行全方位的综合治疗，如前面论述所示，效果显著，所以，进行肝硬化原因、病理生理、机制，腹水成因等众方面全面综合治理，对治疗肝硬化腹水效果较为理想。对腹水进行积极治疗，不仅改善了患者的生活质量，同时减少了进展为肝硬化最常见的致死性并发症—自发性细菌性腹膜炎的几率。

[1]梁扩寰，李绍白.门静脉高压症[M].北京：人民军医出版社，1999：197.

[2]任杰夫,吴静,谭秀英,等.35例肝硬化腹水患者治疗的临床体会[J].中国医药指南,2009,7(11):63-64.

[3]刘江华.肝硬化腹水形成原因及治疗的临床体会[J].医学信息,2011,24(1中旬刊):145-146.

[4]李金龙,田丹,丁威,等.腹膜前无张力疝修补术治疗合并肝硬化腹水的腹股沟疝患者临床体会 (附11例报告)[J].中华疝和腹壁外科杂志,2012,6(2):728-732.

[5]Mitchell H，Rosner G，David E，et al.Management of cirrhotic ascites：physiological basis of diuretic action[J].Europea Journal of InternalMedicine，2006，17（1）：18-20