心电图诊断心肌梗死进展研究

高学斌

心电图诊断心肌梗死进展研究

高学斌

目的 对临床上应用心电图诊断心肌梗死的进展进行整理研究。方法 对心电图对急性心肌梗死的分类、心电图诊断MI的新标准、等位(同)性Q波的概念、再梗死、ST段抬高形态的意义、酷似心肌梗死的ECG以及体表心电图漏诊MI的原因分析及防范措施进行了总结和分析。结果 应当重视对心肌梗死心电图的认识和临床应用, 若临床上出现疑似心肌梗死的患者, 应首选心电图进行检查,而且要尽快完成, 同时对结果进行认真分析。若不能完全确定, 建议及时做好必要的重复检查, 并对检查结果进行仔细对比观察分析。结论 临床上应用心电图诊断心肌梗死, 准确可靠, 值得临床上广泛的推广使用。

心电图；心肌梗死；进展

由于是在体表进行心电图检测, 不会产生任何创伤, 操作简单、 便捷, 而且在短时间内即可做出诊断, 得出结论, 所以至今为止, 心电图仍然是心肌梗死(myocard ialinfarction MI)的最常用诊断方法。从统计的大量临床资料中测算出, 心电图可以把超过60%的MI检测出来, 所以通过心电图检测可以对MI做出早期的、初步的诊断。

1 心电图对急性心肌梗死的分类

早在20世纪80年代前, 人们对MI就已经进行过分类。到了20世纪80年代, 尸检发现可以以病理性Q波作为是否透壁性心梗的依据, 但是这种方法存在一定的弊端, 既不敏感, 又不特异。根据有无病理性Q波又重新进行分类, 分成两大类：Q波型心梗、非Q波型心梗［1］。20世纪90年代以后, 随着科学研究的深入, 有人提出了不同的观点, 又根据ST段是否抬高为标准分为两类：非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和ST段抬高型心梗(STEMI)。其中的原因可能是：①MI早期只出现ST段变化, 病理Q波一般在发病7～13h才出现, 16%的发病70h才出现, 所以在患病早期根据有无Q波根本无法诊断;接近50%的STEMI在变化的过程中不会出现Q波。②指导治疗：对NSTEMI的治疗可以采用抗血小板药物治疗, 此时溶栓治疗则完全没有效果。而对STEMI的治疗可以采用溶解血栓的方法来进行治疗, 原因是它表现为是冠状动脉形成血栓, 阻塞冠状动脉的血管。新的分类方法对临床治疗具有指导性作用, 有利于临床上对心肌梗死进行早期诊断并及时治疗, 心电图在急性心肌梗死的临床分类上具有重要作用。

2 心电图诊断MI的新标准

长期以来, 心肌梗塞被诊断的标准主要依靠心电图, 如果在心电图中出现病理性Q波, 同时在2个相邻的导联中出现ST段抬高的话, 就可被初步诊断, 但这种评定方法的依据不够准确, 对这两种现象缺少具体统一的要求, 缺少合理的标准。2000年ESC/ACC提出了以下诊断标准：

2.1 进展性MI①V1～V3导联ST段抬高≥0.2 mV；其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1 mV；②出现于2个或2个以上导联。

2.2 确立的MI①V1～V3出现任何Q波, 其他导联(aVR除外)Q波时间≥30 ms, 深度≥0.1mV；②出现于2个或2个以上导联。

3 等位(同)性Q波的概念

MI心电图当出现特殊改变的时候, 也不可对其忽略, 因为它也具有非常重要的诊断价值, 把这些变化统称为等位性Q波。等位性Q波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。Selvester等认为：在QRS波群初始40 ms内, V4～6导出现0.05 mV负向波切迹, 提示有灶性心肌梗死, 引起室内传导延缓, 不能作为肯定性诊断特征。

4 再梗死

再梗死是指发生MI后, 2天以后又继续发生的新的心肌坏死, 即MI24h后新的Q波或ST-T改变出现在远隔导联。在原先梗死的部位继续发生新的心肌细胞坏死, 坏死的心肌细胞数量增加, 称之为心梗延展(infarct extension)；心梗扩展(infarct expansion)是指梗死导致坏死的心肌数量没有明显增加, 只是梗死的面积不断增大, 而且心室的壁比正常情况的变薄。这些变化可能是由于心室压力或者心室重塑等原因向外膨胀引起的, 但是, 广义上讲, 心梗延展也属于再梗范畴。

5 ST段抬高形态的意义

对比急性ST段抬高心肌梗死的患者的心电图, 心电图上的波段有明显的差异。这些不同形态的ST段抬高, 并不是同时出现的, 有时间先后顺序, 可分成三个不同的阶段。第一阶段：较早期的(<6h)的ST段抬高呈凹面向上型, 此类患者心肌损伤较轻, 酶峰数值较小, 预后较好。第二个阶段：再晚一些(<20h)的ST段抬高呈上斜/水平型, 此类患者的心肌损伤较凹面向上型为重, 酶峰数值较大, 预后较差。第三个阶段：24h以后的心肌梗死ST段抬高呈凹面向下型, 此型患者的心肌损伤最重, 酶峰数值最大, 预后最差[2-4]。

6 酷似心肌梗死的ECG

诊断MI时应特别注意, 是否Q波及ST段的改变一定是由MI引起的, 应该考虑全面, 是否有其他因素的干扰, 若有的话, 应集中排除掉。除了心肌梗死外, 还有一些其他的病变会导致心电活动丧失, 如：遗传性共济失调、心脏位置异常、心肌炎、进行性肌营养性不良、心肌组织的分布异常、硬皮病、心脏肿瘤等疾病也是会引发心电活动异常的。

7 体表心电图漏诊MI的原因分析及防范措施

在临床上, 有17%的MI在第1次检测心电图时没有任何改变, 27%的MI改变不典型。究其原因, 可能是由于心脏梗死的面积不够大、描记时间把握不准、部位比较特殊等多种原因引起的。因而可以采用如下的防范措施：①对待诊断结果的态度要细致认真, 仔细观察, 并做好对比分析, 如果出现了Q波进行性加宽或加深, 或者ST段进行性抬高等现象, 即使现象不明显, 也要引起足够的认识。②给患者做检测时, 不能只做一次就草率的下结论, 应多做几次, 反复检测, 并且每一次都要做好详细的记录。不能因为一次的心电图描记正常而排除诊断, 这样存在很大的偶然性。③应不断加强对不典型心电图表现的认知, 同时准确把握与其他不同类型心电图表现的区别, 及时与血清标志结合进行分析。

综上所述, 应当重视对心肌梗死心电图的认识和临床应用。在临床上, 如果出现疑似心肌梗死的患者, 要首选心电图检查, 而且要尽快完成, 同时需要对结果进行认真分析。如果不能完全确定, 建议及时做好必要的重复检查, 并对检查结果进行仔细对比观察分析。总之, 心电图在心肌梗死的诊断中具有重要意义。

［1］ 张文博主编.心血管病的当今问题.北京:科学技术文献出版社, 1999:19-26.

［2］ Smith SW.Upwardly concave ST segmentmor phology is common in acute left an terior descending coronary occlusion.J Emerg Med,2006,31(1):69-77.

［3］ K aradede A,Aydinalp O, TemamogullariAV, et al.Relation of the ST-segment elevat ion pattern in acute phase of an terior wall acute myocardial infarction to short-term prognos is .Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao,2002,22(2):156-158.

［4］ BradyW J,Lentz B, Barlotta K, et al.lECG patterns confounding the ECG diagnosis of acute coronary syndrome left bundle branch block, right ventricular paced rhythms,and left ventricular hypertrophy.2005, 23(4):999-1025.

014040 包头市中心医院心电图室