33例结核性脑膜炎的治疗分析

杨春兰

云南省丽江市人民医院神经内科，云南丽江 674100

结核性脑膜炎是一种由结核杆菌引起的脑血管病性疾病，随着社会的发展，人与人之间交流的频繁，以及生活环境所遭受到的污染，目前来结核性脑膜炎的发病率有逐渐上升的趋势。 结核性脑膜炎从起病到死亡的病程大约3～6 周， 该病的临床表现比较复杂，若耽误治疗，则很容易引发一系列严重的后遗症，甚至威胁到患者的生命健康[1]。 为了探讨结核性脑膜炎的治疗方法，现通过对2008年1月—2012年9月该院收治的结核性脑膜炎患者的研究分析，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

该组33 例患者中，男性22 例，女性11 例；年龄10～65 岁，平均年龄30.2 岁。 其中≤20 岁的13 例，21～30 岁的6 例，31～40岁的4 例，41～50 岁的2 例，51～60 岁的5 例，60 岁以上的有3 例。

1.2 诊治时间

患者在发病10 d 内就诊的13 例，20 d 内就诊的9 例，1 个月内就诊的7 例，1 个月以上就诊的只有4 例。

1.3 临床表现

结核性脑膜炎患者的临床表现各异，该院就诊的33 例患者均有不同程度的发热、头痛、咳嗽等症状，其中低度发热12 例，中度发热5 例，高热9 例，超高热7 例；呕吐10 例，咳嗽、咯痰8例，盗汗、胸痛5 例，尿失禁6 例,抽搐2 例，四肢瘫2 例；其中神志清醒患者10 例，意识障碍患者23 例；高颅压（＞200 mmH2O）患者19 例，椎管梗阻患者14 例。

1.4 影像学检查

33 例结核性脑膜炎患者中20 例患者的行头颅CT 或者MRI出现异常，如脑膜变厚、颅内结核瘤、脑室的扩张和脑梗死等。 33例患者中胸部的CT 检查都有结核病灶，其中血行播散型的肺结核患者有11 例。

1.5 治疗方法

①抗结核（HRZE）治疗：按照临床分析诊疗的指南结核病分册，3 个月为强化期，其中15 例患者的化疗方案为HRZE，不包含链霉素（S）；18 例为HRZES，巩固期＞9 个月，化疗的方法为HRZE。2 例复治病例患者整个治疗过程添加左氧氟沙星。②鞘内注药治疗：15 例脑脊液蛋白含量＞300 mg/dL 的患者给予鞘内注药（异烟肼0.1 g、地塞米松2 mg）1 次/d，3～7 d 病情有所好转或者清醒后改为隔天1 次，鞘内注药3～7 d 改为隔2 d 注药1 次，之后按顺序有规律地递减药量， 其余18 例患者给予鞘内注药2～3 次/周，病情有所好转后每周1～2 次，并按照顺序递减[2]。 ③高颅压的治疗：20%甘露醇250 mL， 每8 h 或者6 h 静滴1 次22 例，20%甘露醇250 mL、500 mL 相互交替每6 h1 次静滴7 例，20%甘露醇500 mL 每8 h 静滴1 次4 例， 均在患者的病情有所好转的情况下递减。④皮质激素治疗：给患者服用泼尼松30 mg/d 6 例，服用联合鞘内注药（异烟肼0.1 g、地塞米松2 mg）15 例，服用联合鞘内注药加地塞米松5 mg/d 二次静滴12 例，均在患者的病情有所好转的情况下递减。 ⑤护理治疗：23 例意识障碍患者中，15 例给予鼻饲，8 例嗜睡病人给予喂食开水以及药物，并定时帮助其翻身、叩背、吸痰，尿失禁者导尿，支持疗法等。

2 结果

①33 例结核性脑膜炎患者中，19 例痊愈，其中13 例为发病10 d 内就诊，6 例为发病20 d 内就诊；10 例好转， 其中3 例为发病20 d 就诊，7 例为发病1 个月内就诊；死亡患者4 例，均为发病1 个月以上才来就诊。 ②患者中出现激素反跳6 例，其中包含有地塞米松方案组4 例（死亡2 例），不包含有地塞米松组2 例，经过调整用药后，有4 例患者顺利的递减药量至停药。 ③患者中出现甘露醇反跳的1 例，经过调整用药后停止使用。 ④患者中出现吸入性肺炎的2 例，死亡1 例，该例患者合并液气胸。 ⑤患者中出现耳聋的1 例，经停用链霉素后情况有所好转。 服用左氧氟沙星出现失眠、头痛、头晕的患者有1 例，停止用药后情况有所好转。

3 讨论

3.1 临床特征

该组33 例结核性脑膜炎患者的病例中显示， 女性占33.33%，略低于男性。主要集中在儿童、青少年及＞50 岁的老年患者之间，追究其原因可能是由于青少年是结核病的多发年龄段，儿童发育还不完全，老年患者的体质又较弱，在感染结核后病灶很容易扩散到达神经系统， 致使大多数的患者都集中在这些年龄段。 结核性脑膜炎的患者大多数以头痛发热、呕吐等为前驱的症状。 发病后，临床根据病程的发展将其分为早期、中期和晚期。早期症状的体征无明显性，神经系统可无受损。 中期有轻微的神经受损，早期的症状更加的明显或有加重。 晚期患者的神经受损较严重，患者出现惊厥、昏迷、持续高热、瞳孔扩大等症状，更为严重的情况是患者呼吸衰竭、脑疝、四肢瘫痪等，预后多不佳。 本组4 例死亡的患者中， 其中3 例就是病程较长且处于晚期的农村老年患者[3]。

3.2 方案的选择

在进行抗结核治疗的方案的选择时， 应该尽可能的避免使用含链霉素和左氧氟沙星的治疗方案， 意识障碍患者不能够感受到链霉素耳鸣和耳聋的不良反应， 也不能够感受到左氧氟沙星有头晕、头痛、失眠的不良反应，与神经系统表现的症状不容易区别。 在皮质激素的应用方面，重症患者在服用泼尼松30 mg/d以及鞘内注药（异烟肼0.1 g，地塞米松2 mg）时应该尽可能的不联合地塞米松的静滴， 临床治疗发现这类病人在激素的减量过程中很容易发生反跳，只要初期鞘内注药1 次/d，待病情有所好转之后有规律的递减，效果比较好。 有顺序的间隔递减保持天数固定， 采取隔天1 次或者隔两天1 次的规律鞘内注药相比较于临床的治疗指南中规定的每周2～3 次给药，效果更加好，而且不容易发生激素反跳。 建议在服用激素时由医院的医护人员发药并看服，以防止患者漏服、少服。 在降颅压药的应用方面，目前都普遍采用20%的甘露醇降颅压，其治疗效果好，价格优惠，但不能够任意的加量。 临床分析中发现，高颅压头痛患者采用20%的甘露醇250 mg 静滴与500 mg 的静滴治疗效果无差别， 且后者更容易出现脱水及离子紊乱现象， 而在结合鞘内注药后降颅压的效果更好。 在护理方面，有意识障碍的患者，不管病情的轻重，只要是不能够进行正常的自主进食者都应该要尽早下鼻饲，既能确保患者的有足够的能量供应，又能确保患者按时、按量的用药，联合叩背吸痰，防止吸入性肺炎的发生。

3.3 激素的合理使用

该组33 例患者在确诊的早期均及时、大剂量的使用了肾上腺皮质激素，对缓解患者病的情起了很好的作用。 但是激素本身也存在着一些不良的反应，在达到预期的治疗效果后，要及时、缓慢的减少药物的剂量直到停药，避免引起更多不良的反应[4]。

通过研究，该组33 例结核性脑膜炎患者中，19 例痊愈，其中13 例为发病10 d 内就诊，6 例为发病20 d 内就诊；10 例好转，其中3 例为发病20 d 就诊，7 例为发病1 个月内就诊； 死亡患者4例，均为发病1 个月以上才来就诊。 患者中出现激素反跳6 例，其中包含有地塞米松方案组4 例（死亡2 例），不包含有地塞米松组2 例， 经过调整用药后， 有4 例患者顺利的递减药量至停药。 患者中出现甘露醇反跳的1 例，经过调整用药后停止使用。患者中出现吸入性肺炎的2 例， 死亡1 例， 该例患者合并液气胸。 患者中出现耳聋的1 例，经停用链霉素后情况有所好转。 服用左氧氟沙星出现失眠、头痛、头晕的患者有1 例，停止用药后情况有所好转。 诊断越早，治疗越早，治疗效果就越好。

综上所述, 结核性脑膜炎的临床表现不典型， 容易误诊、误治，综合性分析临床表现,进行头颅CT 或者MRI 检查，以及诊断性治疗，适当且合理的使用皮质激素、降颅压药，尽可能避免抗结核药物的不良反应， 对患者进行细心的护理等综合性的治疗是提高结核性脑膜炎治愈率的关键。

[1] 中华医学会.临床诊疗指南结核病分册[M].北京:人民卫生出版社,2010:19-23.

[2] 马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2010:260-261.

[3] 王芳，易滨，刘军，等.结核分枝杆菌医院感染现状及预防控制措施研究[J].中华医院感染学杂志，2011,19(21):292-293.

[4] 吴顺芬.小儿不典型结核性脑膜炎36 例误诊分析[J].现代预防医学，2010,15(4):220-221.