全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良近期疗效分析

张梦 齐新生 茅治湘 钱春晓

全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良近期疗效分析

张梦 齐新生 茅治湘 钱春晓

目的 探讨人工全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良近期临床疗效。方法 随访2008年5月～2012年5月间在本院行初次全髋关节置换术治疗髋关节发育不良患者22例24髋。根据Harris评分和影像学检查评价全髋关节置换术后临床疗效。结果 平均随访19个月, 髋关节功能Harris评分术后平均91分。随访期间人工髋关节未发生脱位, 假体未见松动、下沉, 假体周围无骨折,植骨未见吸收、骨溶解, 测量髋臼杯外展角(48.14±5.03)°、前倾角(12.23±3.34)°。结论 真臼或接近真臼位置安放髋臼杯, 保持髋臼杯髋臼杯外展角40°～55°、前倾角10°～15°, 人工全髋关节置换术是治疗成人髋关节发育不良安全、有效的手术方法。

全髋关节置换术；外展角；前倾角；临床评价

成人髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)是髋臼发育倾斜、变浅, 对股骨头包容下降, 导致不同程度股骨头脱位、髋关节旋转中心外上偏移, 进而关节面退化。全髋关节置换术(total hip arthroplty, THA)作为治疗骨性关节炎的一种有效治疗方法而得到广泛应用［1］。不仅减轻髋关节发育不良引起的疼痛, 而且可以完全矫正或改善其肢体跛行, 被认为是一种治疗DDH引起的骨性关节炎的治疗方法［2］。2008年5月～2012年5月本院收治全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良患者22例24髋, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例22例24髋, 男10例, 女12例；年龄47～67岁, 平均54岁。按Crowe分型：Ⅰ型8例8髋、Ⅱ型9例9髋、Ⅲ型3例4髋、Ⅳ型2例3髋。入院时患侧髋关节Harris评分(39.28±13.84)分, 所有患者均有严重髋关节疼痛及功能障碍, 随访时间7～39个月, 平均19.6月。

1.2 方法 采用全麻或硬膜外麻醉, 所有病例均采用髋关节后外侧入路, 取健侧卧位, 前后骨盆支架固定, 常规消毒铺巾, 取切开皮肤、皮下, 沿皮肤切口线, 切开阔筋膜、臀大肌筋膜, 钝性分离臀大肌, 患肢内旋显露外旋肌, 沿转子窝切断外旋肌, T型切开关节囊。切除并松解关节周围增生的疤痕, 必要时可松解髂腰肌、股直肌和缝匠肌。患肢内收、内旋、屈髋, 使股骨头从假臼中脱出, 保留股骨距近侧1～1.5 cm处离断股骨颈。本组随访病例均在真臼水平或接近真臼水平重建, Crowe分型Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型易寻找真臼, Ⅳ型完全脱位, 真臼小而浅。通过寻找髋臼横韧带确定真臼, 清理髋臼内软组织, 手锉按外展约45°、前倾约20°向内上方逐级加深、扩大髋臼, Ⅲ、Ⅳ型髋臼上方植骨, 及选择小型号髋臼假体, 以增加髋臼假体被骨床包容程度, 选通过试模测试, 安装假体。Ⅳ型3髋股骨上端存在解剖异常, 选择细直柄假体, 所有患者均未行股骨截骨。复位后测试关节活动度、稳定性及双下肢长度。碘伏浸泡手术切口、无菌生理盐水冲洗, 放置负压引流管一根, 逐层缝合切口。术后24～48 h拔出负压引流管。

术后患肢丁字鞋固定。预防性使用抗生素、低分子肝素钙、镇痛等治疗。指导患者早期行下肢肌及髋关节周围肌功能锻炼。

1.3 疗效评价 髋关节功能按照Harris临床功能评分标准［3］, 详见附表。按照评分结果分为：优(90～100分), 良(80～89分), 中(70～79分), 差(＜70分)。

影像学评价：摄骨盆正位片、患侧髋关节正侧位片, 观察关节有无脱位, 假体有无松动、下沉、断裂, 假体周围植骨有无吸收、溶解, 测量髋臼杯外展角、前倾角。

2 结果

随访采取门诊复查和电话随访方式。22例患者术后恢复顺利, 手术切口一期愈合, 未发生脱位、神经损伤、感染、下肢深静脉血栓及血管。术后髋关节Harris评分(85.73±6.56)分, 髋关节功能优8例、良10例、中3例、差1例, 优良率81.8%。随访期间人工髋关节未发生脱位, 假体未见松动、下沉、断裂, 假体周围无骨折, 植骨未见吸收、骨溶解, 测量髋臼杯外展角(48.14±5.03)°、前倾角(12.23±3.34)°。

3 讨论

对于成人髋关节发育不良患者实施全髋关节置换术技术难度高, 体现在髋臼的显露及处理、假体选择和安放、肢体长度的恢复、关节周围软组织张力处理以及神经、血管牵拉等环节, 其中以假体安放是最困难。国内研究［2］提出重建髋臼需满足：恢复髋关节正常生物力学结构, 避免远期发生松动；加强对假体的骨性支撑, 确保假体的稳定；保持臼杯合适外展及前倾角度, 匹配股骨柄方位, 防止近期脱位或松动。3.1 术后临床疗效评价 髋关节功能临床评价：Harris评分是目前国内外最常用的人工全髋关节置换术评分标准［4］,通过关节疼痛和功能两项指标可大致反映Harris分数, 便于问卷调查。但Harris评分权重于术后关节疼痛和功能, 以总分计算, 不能直观反映疼痛、功能、活动等恢复程度。容易给临床评定带来误导。

髋臼杯外展角对髋关节活动的影响：选择髋关节正位片测量髋臼外展角, 外展角可反映其包容程度, 适宜的髋臼外展角, 由于股骨头有良好的覆盖, 对于维持髋关节的稳定和活动有重要作用。Barsoum等［5］证实当外展角从45°增加至55°时, 则内收活动度从35°减至25°, 当外展角从45°减至35°时, 髋关节外展活动由82°减至63°。若外展角增加至65°时, 内收活动度减至10°, 将发生脱位；若减至25°, 髋关节外展活动减少至53°, 若＜20°, 股骨大转子将与髋臼上缘发生骨性碰撞。外展角过小致髋关节外展、屈曲及外旋功能受限, 且外展时髋臼上缘与大转子发生撞击, 增加髋关节向前、向后脱位风险；外展角过大限制内收和内旋功能, 存在向后上方脱位风险。

髋臼杯前倾角对髋关节活动的影响：术中髋臼假体放置难以精确掌握, 其中前倾角把握最为困难［6］。髋臼外展角和前倾角的动态分析结果表明, 髋臼前倾可减慢屈髋过程中,髋臼外展角减少的速度, 当屈髋90°时, 髋臼前倾角转变为此时外展角, 仍能保持臼对头的一定覆盖, 对保持屈髋活动的稳定性起到一定作用。髋关节在髋臼前倾角过大时, 内收、外旋、伸直时不稳定, 过小则导致内收、内旋、屈曲时不稳定。DDH患者前倾角一般较大, 全髋关节置换时减小髋臼杯前倾角及股骨假体前倾角能有效预防人工关节发生脱位［7］。

3.2 人工关节重建 髋臼重建是全髋关节置换术的难点,也是手术成功的关键, 对于CroweⅠ、Ⅱ型患者髋臼病理改变程度轻, 术中与正常THA一样, 只需略加深髋臼既能获得满意的髋臼覆盖, 重建不存在困难；Ⅲ、Ⅳ型患者真臼小、浅,髋关节处于半脱位、脱位状态, 股骨头处于“假臼”。寻找真臼：沿切开的关节囊和圆韧带寻找, 或通过闭孔确定髋臼切迹处皮质骨位置, 其后上方即为真臼, 或定位后使用C型臂X线片确定。对于严重髋关节发育不良患者髋臼杯的安放位置目前仍有争议［8,9］。本组病例选择解剖位置安放臼杯, 可以恢复髋关节的正常解剖和力学平衡［10-12］。真臼是髋关节正常的旋转中心, 有利于恢复正常人体力学结构, 减少非生理状态下假体磨损, 两侧髋臼水平相同, 平衡双侧下肢长度, 髋臼假体适当内下方偏移, 可缩短重力力臂, 增加外展肌力臂,减少髋关节负荷, 利于关节稳定。具体位置取决于髋臼对假体包容、双侧下肢长度差异程度, 两者影响人工关节的稳定性, 目前对臼杯被覆面积要求至少达到70%, 本组病例通过加大加深髋臼的同时, 采用小号髋臼假体固定, 以获得足够的髋臼覆盖。严重髋臼病变患者于髋臼外上方植股骨颈骨。

股骨柄假体的植入DDH患者的股骨近端大多存在股骨颈过度前倾、股骨颈变短、髓腔过细过直、颈干角过大或过小等［13,14］。对于严重髋关节病变者, 术者依据经验判断股骨前倾角及矫正, 增加手术难度且不准确, 术前可通过CT测量髋关节前倾角。矫正方法包括股骨近端不同部位截骨和非截骨等, 本组患者对于病变程度较轻者调整股骨假体在髓腔位置来矫正, CroweⅣ型患者股骨前倾角过大, 可调整髋臼前倾角来代偿, 术后随访患者未出现脱位, 效果满意。对于颈干角过大的严重病变患者, 术中多截取股骨颈较少保留股骨距,减少假体植入困难而选择型号过小带来的影响, 此外由于髓腔狭窄, 植入股骨假体时需预防小转子处骨皮质劈裂, 保护措施可用钢丝加强, 或将小转子处的骨皮质咬除。一般认为患侧下肢下移＞4 cm, 真臼重建会因过度牵拉坐骨神经, 需行股骨截骨, 本组患者依据缩短的股骨距选用长颈假体, 不影响肢体程度未行股骨截骨, 术后患者未出现神经损伤症状。

研究表明假体无菌性松动的最主要机制［15］, 是磨损颗粒诱导假体周围炎症反应的产生, 并最终导致骨溶解。因此对于成人髋关节发育不良患者行关节重建时, 张力不应过高。本组患者采取后外侧入路, 依次切除关节囊、结缔组织、骨赘,其次松解臀大肌、股直肌、内收肌及阔筋膜张肌肉, 松解髂腰肌。然而重建外展肌力同样重要, 维持关节稳定及决定行走步态起到重要作用。DDH患者股骨头长期脱位向上, 患肢长期处于短缩、内收状态, CroweⅢ、Ⅳ型患者股骨前倾角变大, 髋关节外展无力表现的尤为明显, 股骨下移后外展肌力臂延长, 增加臀中肌解剖状态时张力, 在股骨假体植入时矫正股骨前倾角, 短缩髋关节外展是臀中肌收缩距离, 重建外展肌力。

通过对本组病例的近期疗效分析, 作者总结对于全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良患者, 于真臼或接近真臼位置重建, 保持髋臼杯外展角40°～55°、前倾角10°～15°,平衡髋关节周围软组织, 可获得稳定、功能理想的人工关节。

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