闭合性腹部损伤9 6例临床分析

2013-02-01尹玉岭刘美英

中国医药导报 2013年10期

尹玉岭刘鼐刘美英

1.河南省新乡市封丘县中医院普外科，河南封丘 453300；2.天津中医药大学，天津300073

闭合性腹部损伤（BAI）是外科临床常见急腹症之一，该病因其机制复杂，常有复合伤和腹腔内多脏器损伤及腹膜后损伤等原因，致使病情复杂，极易导致误诊、漏诊现象的发生[1]。若BAI患者未能及时给予正确处理，易导致严重后果，甚至死亡。BAI常见于生产、交通和生活事故中，由直接暴力、高空跌落或碰撞挤压所引起，脏器受损率由高向低依次为脾、肝、胃、结肠等[2]。近年来，随着社会交通方式的改变，临床上BAI患者逐年增多[3]。本文系统性回顾分析河南省新乡市封丘县中医院2010年7月～2012年7月收治的96例BAI患者的临床诊治资料，总结BAI的临床特点及诊治经验并报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

96 例 BAI患者中，男 67 例，女 29 例（男∶女=2.3∶1）；年龄 13～65 岁，平均（33.5±7.5）岁，其中以青壮年（20～45 岁）为主（57例，占59.4%）；致伤原因：车祸撞击伤36例（37.5%），斗殴踢打伤21例（21.9%），挤压伤7例（7.3%），踩踏伤5例（5.2%），重物撞击伤 19例（19.8%），跌倒伤 6例（6.3%），高空坠落伤2例（2.1%）；损伤脏器：脾损伤44例（45.8%），肝损伤21例（21.9%），小肠损伤 16例（16.7），肠系膜血管损伤 9例（9.4%），胰腺损伤 4例（4.2%），肾损伤 2例（2.1%）；单纯性BAI 57例（59.4%），联合性 BAI 39 例（40.6%）。伤后就诊时间<6 h 45 例（46.9%），6～24 h 32例（33.3%），>24 h 19例（19.8%）。

1.2 临床表现

96例均表现有不同程度的持续性腹痛，其中，伴有恶心、呕吐46例（47.9%），有创伤性休克和（或）明显腹膜炎体征69例（71.9%），其中47例以创伤休克（心悸、面色苍白、脉搏加速、呼吸浅快，重则出现血压下降、脉搏细弱、尿量减少等，甚则意识障碍、昏迷等）为主，22例以腹膜炎（腹膜刺激征，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失等）为主。

1.3 辅助检查

所有患者，腹部平片检查提示膈下游离气体18例（18.8%）；诊断性腹腔穿刺检查阳性79例（82.3%），抽出不凝血、浑浊或粪汁样液体；床旁B超检查71例，提示腹腔内脏器损伤62例（87.3%），腹部CT检查67例，提示腹腔内脏器损伤 64 例（95.5%）；血红蛋白<100 g/L 44 例（45.8%），提示患者出现实质性脏器损伤；尿检红细胞（++）以上7例（7.3%），提示患者伴有泌尿道损伤。

1.4 治疗方法

96例患者中，我科根据患者具体病情及身体状况，行手术治疗85例（88.5%），非手术保守治疗11例（11.5%）。行手术治疗的患者中，有9例由非手术治疗过程中出现手术指征而转入。手术治疗的患者中，脾脏：切除术41例，修补术11例；肝脏：清创修补引流术15例，部分切除术6例；小肠：破裂修补术9例，切除吻合术7例；肾脏：修补术5例，部分切除术4例；膀胱：造瘘术3例；结肠：造瘘术1例；胃十二指肠：修补术2例；胰腺：清创引流术2例。

2 结果

经治疗，96例BAI患者治愈87例（90.6%），死亡9例（9.4%）。其中，手术治疗治愈 76例（89.4%），死亡 9例（10.6%）；非手术治疗11例均治愈（100.0%），无死亡。行手术治疗者死亡病例中，死于术中失血性休克4例，死于术后腹腔严重感染2例，死于术后多脏器功能衰竭（MOSF）2例，死于术前重型颅脑损伤、脑疝1例。9例在非手术治疗过程中转入手术治疗者，其中7例出现血流动力学不稳定，2例出现明显腹膜炎体征，转入手术治疗均治愈。术后切口感染6例，经换药治愈；粘连性不全性肠梗阻4例，保守治疗后好转；术后出血2例，二次手术后止血。96例患者手术时间 76～189 min，平均（131.5±8.1）min。平均住院时间17 d。

3 讨论

随着我国医疗诊断技术与救治水平的不断提高与完善，BAI的诊疗情况不断改善，病死率显著降低，但由于该病致伤因素和机制复杂，其误诊、漏诊现象及患者预后情况依然不容乐观[4]。如何早期、正确的诊断，有效避免漏诊、误诊，并作出及时、有效、合理的治疗，是该病救治成功的关键[5]。同时，在BAI的治疗过程中，以减少不必要的剖腹手术的非手术治疗也越来越受到人们的关注。

3.1 BAI的常用诊断方式

我科临床诊断BAI常采用的方式有腹腔穿刺、超声、腹部X线平片、造影、CT、MRI等检查。各种诊断方式各有特长，在具体诊断中宜因人而异，因病情而异，以避免漏诊、误诊的发生[6-7]。诊断性腹腔穿刺简便易行，根据穿刺液的性状基本上能够明确损伤脏器的定位，阳性率可达90%以上，但却难以判断组织器官的损伤程度，同时明确一个脏器损伤并不能排除多脏器创伤，更不能因腹腔穿刺阴性即给予否定，因此，反复多次的穿刺有助于明确诊断。超声检查经济方便，可在床旁进行，能补充诊断体格检查及腹腔穿刺不能明确诊断的微小的、隐蔽的、多脏器的创伤，为临床选择手术或非手术治疗方案提供较为可靠的依据，减少医源性创伤。腹部X线平片对于空腔脏器损伤患者诊断阳性率高，检查是否有游离气体。造影检查，对腹腔内脏损伤有特定的诊断意义。CT、MRI等能清晰显示腹腔及腹膜后脏器情况，特别是对临床较难诊断的胰腺损伤的诊断有重要意义，若患者病情条件许可，可行此检查作为对超声检查的必要补充及证实，以减少隐匿损伤的漏诊和避免脏器延迟破裂的意外突发。

3.2 BAI的早期诊断体会

BAI伤情严重，死亡率高，因此要求医生及时有效地做出初步诊断，并尽早给予治疗，遵循“抢救先于诊断和治疗，边诊断、边治疗，再诊断、再救治”原则，按照“详细询问受伤情况，进行全面体格检查，细致评估伤者情况，针对性辅助检查，明确诊断结果与总结针对性治疗方式”的顺序详尽的完成BAI早期诊断的每一步。其中，BAI早期诊断的关键是判定有无开腹手术指征，而不是明确何种脏器损伤[8]。要灵活运用各种诊断方式，不拘泥，以最准确、最迅速的诊断确切地了解病情。对于不能一时确定者，必须采取动态监测患者病情变化，避免早期诊断不明、观察不细致导致手术延误，而致患者病情加重甚至死亡。

3.3 BAI的非手术治疗体会

非手术治疗在现代外科中很常见，它可以减少不必要的剖腹手术，降低对患者身体的创伤，现已成为BAI的标准治疗方法之一。非手术治疗是现代影像学技术的发展、重症监护的应用及临床工作的总结等的结合产物[9]。

非手术治疗在BAI中多应用于肝脾脏的治疗，且应该严格掌握适应证[9-10]，我科进行非手术治疗按以下标准选择病例：①CT检查确定肝脾损伤Ⅰ～Ⅲ级，或Ⅳ～Ⅴ级严重损伤经重复CT确认创伤稳定、腹腔积血量未增加；②血流动力学稳定或复苏治疗血流动力学能够稳定，须注意入院初始收缩压不能预示有无活动性内出血；③观察期间输血量不超过400～800 mL；④B超或CT确认腹腔积血量小于600 mL，且出血量增加小于200 mL/h；⑤无腹膜炎体征等其他需要立即手术的情况。但以下情况不适合选择非手术治疗：①经积极补液、输血等治疗，血流动力学仍不能持续稳定；②动态监测Hb、血细胞比容进行性下降；③B超或CT复查发现包膜下血肿增大、有破裂迹象或腹腔积血量增多大于200 mL/h；④年龄大于55岁者；⑤存在肝脾疾病者；⑥出现腹膜炎体征加重或发现其他需要立即手术的情况。

非手术治疗的患者在其入院24 h内必须进行ICU监护，病情稳定后转入普通病房，并每隔4～6 h对患者生命体征及血流动力学进行1次监测。非手术治疗的主要措施为：①绝对卧床，至少1周，禁食，视病情留置导尿管并监测尿量，严密观察生命体征；②平衡液、全血快速补充血容量，维持水、电解质平衡；③消除腹内压增加的因素；④使用促凝药物（凝血酶、凝血酶原复合物等）与抗纤溶药物联用止血，必要时联用小血管收缩药物及预防性使用抗生素（常用氨苄青霉素+甲硝唑）；⑤定期B超、CT随访。

3.4 剖腹探查术的体会

适时进行剖腹探查术是对BAI患者进行明确诊断及有效治疗的必要和重要措施之一。剖腹探查避免了漏诊，降低了患者的死亡率，但是剖腹探查创伤大，并发症多，部分患者探查阴性，因此严格掌握探查指征、选择探查时机是非常关键的[11-12]。我科行剖腹探查术参照以下指征：腹膜刺激征明显且进行性加重；腹腔有游离气体；诊断性腹部穿刺确认有胆汁、食物残渣、不凝血及粪便等胃肠内容物；伤后呕血、便血、血尿等或腹部以外原因难以解释者伴持续性低血压；B超或CT检查提示腹腔积液或积血。探查时，首先处理对生命威胁最大的损伤。一般先探查肝脾等实质性脏器后探查胃肠等空腔脏器。探查后处理遵循以下原则：切口就近原则；“先止血，后修补”原则，即首先处理出血性损伤，后修补空腔脏器的穿透性损伤；对于穿透性损伤，“先重后轻”原则，即先处理污染重的结直肠和末端回肠，后处理污染轻的胃和小肠；“先实质，后空腔”原则，即当实质性脏器与空腔性脏器同时损伤时，应先处理前者，尤其是致命性血管损伤；遵循“抢救生命第一，保全器官第二”原则；切忌长时间停留某处止血，而忽视其他部位的继续探查；手术过程宜循序渐进，可分期进行，以挽救患者生命为首要目标，不宜过分追求一期完善；术毕彻底腹腔冲洗，留置引流管。探查应全面而系统，仔细而认真，切忌乱翻乱摸、反复无序和草率关腹。探查时重视复合伤和多发伤，避免漏诊而至的再次手术。

3.5 漏诊、误诊分析

96例BAI患者在诊治过程中，常见漏诊、误诊因素如下[13-14]：①患者早期病情隐匿、伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，患者腹部症状不明显；肝脾实质脏器包膜下破裂；胃空腹穿孔化学性消化液漏出少等；②患者伴有腹外其他部位严重损伤，导致心源性休克、颅脑损伤等症状掩盖了其腹部症状体征；③医护人员对患者病情观察不足，过度依赖特殊检查结果等。详细询问受伤史（部位、暴力的方向、大小）和仔细的查体是在BAI的诊断中有效避免漏诊、误诊的最基本方法。

BAI因其常伴有其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等，而易掩盖真实病史和体征，使其诊断不易明确；又因某些损伤表现轻微，却也可能有腹内脏器损伤。此外，BAI患者病情多较为危重，入院后需分秒必争。因此，在BAI的诊断与治疗的过程中，必须自始至终地密切观察，反复检查，妥善处理，以避免漏诊、误诊及延误治疗的发生，力求在最短的时间内积极有效地纠正休克、稳定病情、明确诊断，这是BAI患者能否成功获救的关键。这就要求在遵循“抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则”[15]下，采取边诊断、边救治，再诊断、再救治的思路，于积极抢救的同时尽可能地结合简明的病史、细致的体检、必要的辅诊，以期早期、及时、准确地诊断，为后续手术治疗打下良好的基础。

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