影像学评价乳腺癌新辅助化疗疗效的研究进展

祝志川 张喜平

1.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古呼和浩特 010059；2.内蒙古医科大学附属医院普外科，内蒙古呼和浩特 010059

近年来，乳腺癌的发病率越来越高，已经跃居我国女性恶性肿瘤的第一位。乳腺癌新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）主要用于局部进展期乳腺癌手术前的治疗，2011年美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南推荐NAC可用于治疗临床分期为ⅡA期以上的乳腺癌患者[1]。NAC的主要意义为：①降低临床分期，为手术改良根治和保乳术增加机会；②可靠的药敏试验，同时为术后辅助化疗提供指导[2-3]。Shimizu等[4]和Kimmick等[5]研究还显示，NAC反应好，尤其是达病理完全缓解者，生存率明显提高。因此，对NAC疗效的评价显得尤为重要，影像学在评价NAC的疗效上具有一定价值。

1 乳腺钼靶X线摄影

钼靶X线摄影以其操作简便、经济实惠、特异性高等优点被广泛应用于临床；其对NAC前后疗效的评价主要是通过观察相应的肿块影的大小、肿块周围清晰度，肿块边缘毛刺、微钙化灶及腋窝淋巴结等征象，优越性明显高于临床触诊；刘江等[6]报道肿块变化率为89.3%，其中类圆形肿块87.5%变化趋向不规则，模糊肿块93.7%边缘趋于清晰，周围毛刺的肿块90.5%毛刺变短甚至消失，病灶钙化74.2%出现范围、数目及分布的变化；迟达等[7]报道肿块变化率为87.8%，病灶钙化的变化率为74.7%，伴瘤血管变化率为62.5%，淋巴结的变化率为72.22%。Peintinger等[8]及Keune等[9]通过钼靶X线评估NAC后残留病灶范围与组织病理学的符合率分别为67%和31.7%，并认为化疗后肿瘤纤维化影响其准确性。有报道称，钼靶X线不能很好地区分化疗后肿瘤残存与间质纤维化或玻璃样变，往往高估残余病灶的大小[10-11]。因此，钼靶X线虽广泛应用于临床，但广泛应用于NAC疗效的评估仍值得探讨。

2 超声

超声作为一种无创、无放射性的检查方法，能更好地从病灶的大小、形态、内部回声、血流变化及腋窝淋巴结来评估NAC前后的变化[12]：①大小、边界、形态、内部回声：王铁柱[13]报道NAC前后原发灶的大小、边界形态及内部回声发生了明显的变化，模糊的边界也变得清晰；陈翠京[14]的研究也指出60例患者中70%的病灶在化疗后体积缩小50%以上，但单独的原发灶大小变化不能可靠预测NAC后的病理评效结果[15]；②血流变化：Roubidoux等[16]研究指出，通过观察血流信号、最高血流速度（Vmax）和阻力指数（RI）在乳腺癌患者NAC前后的变化，可对化疗效果进行分级，同时也有学者提出，RI值及肿块的血流模式是评价NAC疗效的重要指标[17-18]；③腋窝淋巴结变化：陈雅玲等[19]报道，NAC前92例存在腋窝淋巴结转移的患者，NAC后44例超声下淋巴结消失，另外48例淋巴结也明显缩小，Kuerer等[20]证实，治疗前淋巴结阳性，NAC后淋巴结阴性的患者5年无瘤生存率明显高于仍阳性者，因此，对淋巴结阳性者，超生可以评估其疗效。肿瘤内的微血管密度是判断肿瘤进展的重要指标[21]，超声诊断学的一个重要进展就是经静脉注射超声造影对乳腺肿物微血管的显示[22]，从而能实时、动态反映造影剂在肿瘤内的分布过程，来观察NAC前后肿瘤的血流动力学变化。赵丽等[23]报道60例患者NAC后95%的患者超声造影显示肿块内造影剂的强度减弱。

由此可见，超声在乳腺癌的NAC前后疗效评估上有一定价值，但超声对单纯微钙化肿瘤及节段样、多结节样或边界不清较大肿块的NAC的疗效存在一定局限性[24-25]。

3 MRI

近年来MRI检查作为一种新的方法已逐步成为评价乳腺癌新辅助化疗疗效的主要手段，具有以下优势：①诊断原发浸润性肿瘤的敏感度较高。②MRI对于发现和测量化疗的残存病灶大小的敏感度高，Partridge等[26]研究结果显示MRI对残留乳腺组织的检出率为100%。③MRI可鉴别残留组织及NAC后引起的纤维化及增生或坏死，帮助选择NAC后的适合病例行保乳手术[27]。④MRI是当前被认为能查出乳腺癌多灶和多中心病灶的一种最有价值的检查手段[27]。⑤除了形态学分析外，还有其他MR新技术也发挥着重大的作用，例如药代动力学研究（pharmacokinetics）、MR 波谱成像 （magnetic resonance spectroscopy imaging，MRSI）、扩散加权成像（diffusion weighted MR imaging，DWI）、MR 灌注成像 （perfusion weighted MR imaging，PWI）等多种新技术已用于临床研究。

3.1 常规动态对比增强磁共振成像（clynamic contrast-cnhanced MR imaging DCE-MRI）

Kuhl等[28]提出应用DCE-MRI观察肿瘤的恶性程度与其血流动力学变化的相关性，他将肿瘤的血流动力学改变华分为了3个类型，分别为Ⅰ型：流入型（wash-in），Ⅱ型：平台型（platean），Ⅲ型：流出型（wash-out）。 DCE-MRI在NAC疗效的评估上具备重要价值，李洁等[29]报道发现乳腺癌经NAC治疗后的残存病变以流入型为主，其增强速率显著降低，而血流量显著减少；Loo等[30]运用多因素分析，发现在DCE-MRI中，69.23%（9/13）达到要求。另有报道，DCE-MRI可能低估化疗后微小残余肿瘤，原因可能在于化疗药具有抗血管生成作用，化疗后血管的减少，纤维组织成分的增多，将导致肿瘤强化减弱或强化模式改变[31]。由于DCE-MRI反应的血流动力学改变早于肿瘤大小的变化，因此其早期预测NAC疗效的价值越来越受到重视。

3.2 DWI

DWI主要根据肿瘤化疗前后表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值得变化来判断肿瘤细胞的活性。动物实验表明，治疗组治疗后（48 h以内）ADC值明显上升，对照组的ADC值变化不大，并提出主要原因是化疗触发肿瘤细胞坏死，导致细胞外间隙增大，引起ADC值得上升[32]。因此，DWI可对肿瘤的化疗反应进行监测。另外Thoeny等[33]的研究也证明DWI技术还可间接对化疗后肿瘤微血管的分布及血流灌注功能进行评价。

3.3 PWI

PWI是根据反映组织微血管分布及血流灌注情况的MRI技术，提供血流动力学方面的信息，主要通过局部组织血容量（BV）、血流量（BF）以及平均通过时间（MTT）、时间-信号强度曲线的首过分辨率等指标判断组织灌注情况，提取流动产物（EFP）是用来测量血管内血流和微血管渗透性的指标，Delille等[34]研究显示：对化疗敏感及侵袭高的肿瘤EFP值较高，对化疗有反应的肿瘤，EFP值较低，同时无反应的肿瘤EFP值也增高。目前临床上PWI评估NAC疗效的报道还比较少。

同临床触诊、X线、超声相比，MRI在NAC疗效的评价上有其一定优越性，但其也存在一定的局限性：①检查复查、费时、费用高；②不易发现化疗后微小钙化灶的残留及变化情况[35]；③受线圈的影响，不能很好地反应淋巴结的情况。

4 PET/CT

18F-FDG PET显像是一种可以在不影响人体内环境平衡的生理条件下，早期研究和发现肿瘤的生物学改变的功能性成像技术；PET/CT已被广泛应用于乳腺癌临床诊疗活动中[36]，PET/CT可以跟踪肿瘤治疗反应，通过PET/CT能适时甚至量化评价肿瘤代谢、增殖、耐药和受体等状况，观察肿瘤治疗早期亚临床反应及评价治疗结束后的近、远期疗效，为制定个体化疗方案和评估预后提供依据[37]。有文献报道，PET／CT对15例直径为3.1～8.0 mm乳腺癌原发性病灶诊断的敏感性、特异性和准确性分别为93.3%、90.9%和100%[38]。研究显示FDG-PET显像评价乳腺癌化疗后疗效较传统影像学方法更加准确，PET显像的阳性预测值、阴性预测值分别为93%、84%，而传统影像方法为85%、59%，FDG-PET显像的准确性为90%，而且研究显示PET显像在治疗开始后l周即可评估化疗疗效[39]。Smith等[40]对30例进展期乳腺癌患者进行了化疗前、中、后的PET显像并和病理结果进行了比较，结果显示在化疗第一周期后，化疗有效患者的原发灶及腋淋巴结的FDG摄取明显降低，预测疗效的灵敏度和特异性分别为90%和74%。

总之，正确评价和检测乳腺癌对NAC治疗的反应，从而正确选择敏感的化疗药物，制订合适的治疗方案，来提高患者的生存率和生活质量，各种影像学方法都有其一定的有点及局限性，所以这就要求临床医生在工作中，合理地选择影像学方法来评估其疗效成为重点，而合理地选择方法应根据患者的具体情况来选择，既要保证评估的准确性，又要避免医疗资源的不合理应用。

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