外伤性肝破裂的诊断及治疗

王芝钧 刘鸿亚 陈锐锋 钟隆柱 袁杰

肝破裂是一种常见的腹腔内脏损伤，为总结外伤性肝破裂的救治经验，现对我院1998年1月至2012年10月急诊救治的68例作一回顾。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例，其中男56例，女12例，平均年龄为40岁。其中开放性损伤8例，闭合性损伤60例，其中，4例因术后继续出血外院转入。合并脾脏破裂11例，肾脏损伤4例，肠穿孔13例，胰腺损伤5例，肋骨骨折14例，血气胸12例，颅脑损伤15例，四肢骨折14例，脊柱骨折2例，骨盆骨折3例，下腔静脉撕裂大出血3例。术前明确诊断45例，术中诊断23例，按美国创伤外科学会(AAST，1995)分级标准[1]:Ⅰ级15例，Ⅱ级18例，Ⅲ级25例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例。

1.2 治疗方法 保守治疗17例，成功13例，均为闭合性损伤，B超或/和CT检查证实为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤。手术治疗55例，其中，45例术前明确肝破裂，23例术中确诊;行单纯性肝修补20例，清创性肝缝合28例，在控制入肝血流条件下，将伤口内失活的肝组织彻底清除，分别结扎创面血管、胆管，大网膜填塞后缝合修补;不规则肝叶切除5例，行肝周纱布填塞1例，1例行全肝血流阻断下肝后下腔静脉修补，6例联合应用选择性肝动脉结扎。

2 结果

本组病例治愈63例，其中保守治疗成功13例，手术治疗55例，死亡5例，死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中2例死于严重失血性休克，另2例系合并重型颅脑挫伤，1例死于术后多脏器功能衰竭;术后24 h内继续出血再手术5例(外院转入4例)，其中3例伤口内失活的肝组织未彻底清除，创面出血;1例未游离游离肝周韧带，显露不佳，肝后下腔静脉破裂继续出血;1例肝重损毁伤，再次开腹后见术野广泛出血;其他术后合并症者24例，其中，膈下脓肿5例，切口感染7例，胆瘘3例，胰瘘 1例，胸腔积液8例，均经治疗后痊愈。

3 讨论

肝破裂约占腹部损伤的15% ～20%[2]，肝脏因其血运丰富，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率和并发症仍然很高，及时诊断与选择合理治疗方法尤为重要。

3.1 术前处理及合理选择辅助检查，由于肝破裂常合并有其他脏器的损伤或休克，接诊后及时有效的处理是抢救成功的前提。我们的经验是:①迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管，同时抽血做好血常规、血型等实验室检查，做好充分的血源准备。②迅速输入平衡盐液或林格氏液，用量可达出血量的3～4倍，有条件时可输注低分子右旋糖酐、血浆。③依据患者情况做好备皮、插胃管、尿管等术前准备。④保持呼吸道通畅和充分给氧，必要时行气管插管或切开术和上呼吸机。⑤预防性应用抗生素。⑥妥善处理合并伤，尽可能在开腹手术前封闭胸部创口、血气胸行闭式引流，对伤员体表创伤进行快速清创缝合，伤员情况欠佳时，其他合并伤则先行简单有效的止血、包扎和外固定。

通过受伤原因、部位、患者症状、体征及反复多次的简单腹腔穿刺，多能明确有无肝脏损伤及腹腔内出血;在患者血流动力学稳定时，可通过B超、CT、MRI等检查进一步明确诊断，为治疗选择提供依据;但肝损伤多合并其他器官的损伤或休克，在患者血流动力学不稳定时，不必强求术前明确诊断，应遵循“生命第一”的治疗原则，应及时手术探查。是否进行辅助检查应以患者的血流动力学稳定为前提，避免因辅助检查而延误抢救时机。本组中有23例术中探查确诊。

3.2 治疗方式的选择

3.2.1 保守治疗 肝破裂非手术治疗的临床报道日益增多，几乎成为血流动力学稳定的闭合性肝破裂的首选[3]，但有一定的局限性，是否采取保守治疗，需根据患者血流动力学是否稳定、有无腹内合并伤，同时在保守治疗期间需严密动态观察和监护。本组保守治疗成功13例。结合文献及笔者经验，有下列指征可暂时行保守治疗:①闭合性损伤，症状轻微，血流动力学稳定。②无腹膜刺激征，入院后经补液，生命体征很快稳定。③CT或B超提示浅表裂伤或直径＜3 cm的肝内或包膜下血肿，损伤分级在 Ⅲ级以下。④无腹腔内其他脏器合并伤。在保守治疗过程中，应密切监测血压、心率、尿量及腹部情况，监测血常规，如病情恶化，血流动力学不稳定，经积极处理无好转应果断改行手术治疗。

3.2.2 术中处理 手术治疗仍然是目前广泛应用、疗效确切的治疗手段。手术方式包括:血肿清除，单纯缝合、清创缝合、不规则肝切除、肝叶段切除、血管结扎等[2];往往是多种方式联合应用，并倾向于简捷，有效和创伤小的方式。肝破裂的术中处理，尤其是对于出血量大、严重的肝破裂，直接影响到患者的预后，结合文献及我们的经验是:①术中必须迅速找到出血处以及有效控制出血，常用的方法有:直接用手压迫肝破裂处或其周围肝组织;或暂时性阻断入肝血流，常用Pringles手法，安全期一般是每次阻断20～30 min，间歇5～10 min。②对于肝组织严重碎裂、大片肝组织失活，缝合等无法控制出血时，应行肝切除，彻底清除失活组织，减少术后再出血、感染等并发症，本组有3例患者由于道次手术未彻底切除失活组织而导术后再出血;在充分考虑肝脏解剖特点的基础上，彻底切除失活组织，结扎损伤的血管、胆管，尽量保存正常的肝组织，一般施行的是不规则性切除[2]。③充分显露术野，进腹后迅速采用Pringle法阻断第一肝门，游离肝周韧带，如显露仍不充分，可经右胸腹联合切口;本组有一例显露不佳，处理欠妥而至术后继续出血再次手术。④对损毁严重无法通过清创缝合、动脉结扎等止血，或伤员情况差时、技术不足时，肝周填塞仍为有效方法，可先行损伤控制，然后，转往条件好的医院或待伤员情况稳定后，一般是2～5 d左右，再计划性再入腹(staged celiotomy)[4]。本组有1例肝周填塞治愈;此法有并发感染或抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非至不得已，应避免采用。⑤近肝静脉包括腔静脉和肝静脉，由于血管壁薄，显露和修补困难，出血凶猛，死亡率高达80%，处理十分困难;复杂的以及合并近肝静脉损伤的肝破裂的处理是当今的难题，Schlock等[5]采用下腔静脉内分流技术控制全肝血流，修补肝后下腔静脉;黄洁夫等[6]采用常温下全肝血流阻断修补近肝静脉损伤;如肝静脉裂口已无法修复，可采用血管直接缝扎止血;有文献报道只要保留一条肝静脉通畅以及有完整的肝供血系统，肝脏并不会出现坏死[7]。⑥创面、肝周放置双腔引流管，保持引流通畅，防止膈下感染等。

4 重视合并伤的处理

5外伤性肝破裂患者，往往伤情复杂，既可合并腹内其他脏器损伤，又可合并颅脑、胸肺及四肢脊柱骨折等多发伤。此类患者病情危急，有时处理十分困难;对于合并有全身多器官多系统伤者，首诊医师应紧急召集相关科室，共同会诊制定治疗方案，原则是优先处理对生命威胁最大的损伤脏器，再处理危险性相对较小的器官系统。

[1]Moore EE，Cogbill TH，Jurbovich GJ，et al.Organ injury scaling;spleen and liver(1994 revision).J Trauma，1995，38(3):323-324.

[2]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:1325-1329.

[3]Pachter HL，Knudson MM，Esrig B，et al.Status of non-opera-tive of blunt hepatic injuries in 1995:a multicenter experience with404 patients.J Trauma，1996，41(2):370-371.

[4]Morris JA，Eddy VA，Blin man TA，et al.The staged celiotomyfor trauma issues in unpacking and reconstruction.Ann Surg，1993，217(5):576-586.

[5]Schrock T，Blaside LL FW，Maehenson C，et al.Management ofblunt trauma to the liver and hepatic veins.Arch Surg，1968，96(5):698-704.

[6]黄洁夫，吕明德，郑章清，等.常温下全肝血流隔离处理肝静脉和下腔静脉.广东医学，1992，13(4):172-174.

[7]刘颖斌，王建伟.肝周切除中血管侧支循环的意义.中国实用外科杂志，2002，22(5):377-378.