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外伤性肝破裂的诊断及治疗

2013-02-01王芝钧刘鸿亚陈锐锋钟隆柱袁杰

中国实用医药 2013年7期
关键词:失活脏器动力学

王芝钧 刘鸿亚 陈锐锋 钟隆柱 袁杰

肝破裂是一种常见的腹腔内脏损伤,为总结外伤性肝破裂的救治经验,现对我院1998年1月至2012年10月急诊救治的68例作一回顾。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例,其中男56例,女12例,平均年龄为40岁。其中开放性损伤8例,闭合性损伤60例,其中,4例因术后继续出血外院转入。合并脾脏破裂11例,肾脏损伤4例,肠穿孔13例,胰腺损伤5例,肋骨骨折14例,血气胸12例,颅脑损伤15例,四肢骨折14例,脊柱骨折2例,骨盆骨折3例,下腔静脉撕裂大出血3例。术前明确诊断45例,术中诊断23例,按美国创伤外科学会(AAST,1995)分级标准[1]:Ⅰ级15例,Ⅱ级18例,Ⅲ级25例,Ⅳ级7例,Ⅴ级3例。

1.2 治疗方法 保守治疗17例,成功13例,均为闭合性损伤,B超或/和CT检查证实为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤。手术治疗55例,其中,45例术前明确肝破裂,23例术中确诊;行单纯性肝修补20例,清创性肝缝合28例,在控制入肝血流条件下,将伤口内失活的肝组织彻底清除,分别结扎创面血管、胆管,大网膜填塞后缝合修补;不规则肝叶切除5例,行肝周纱布填塞1例,1例行全肝血流阻断下肝后下腔静脉修补,6例联合应用选择性肝动脉结扎。

2 结果

本组病例治愈63例,其中保守治疗成功13例,手术治疗55例,死亡5例,死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中2例死于严重失血性休克,另2例系合并重型颅脑挫伤,1例死于术后多脏器功能衰竭;术后24 h内继续出血再手术5例(外院转入4例),其中3例伤口内失活的肝组织未彻底清除,创面出血;1例未游离游离肝周韧带,显露不佳,肝后下腔静脉破裂继续出血;1例肝重损毁伤,再次开腹后见术野广泛出血;其他术后合并症者24例,其中,膈下脓肿5例,切口感染7例,胆瘘3例,胰瘘 1例,胸腔积液8例,均经治疗后痊愈。

3 讨论

肝破裂约占腹部损伤的15% ~20%[2],肝脏因其血运丰富,易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎,病死率和并发症仍然很高,及时诊断与选择合理治疗方法尤为重要。

3.1 术前处理及合理选择辅助检查,由于肝破裂常合并有其他脏器的损伤或休克,接诊后及时有效的处理是抢救成功的前提。我们的经验是:①迅速建立多条输液通道,最好采用中心静脉穿刺置管,同时抽血做好血常规、血型等实验室检查,做好充分的血源准备。②迅速输入平衡盐液或林格氏液,用量可达出血量的3~4倍,有条件时可输注低分子右旋糖酐、血浆。③依据患者情况做好备皮、插胃管、尿管等术前准备。④保持呼吸道通畅和充分给氧,必要时行气管插管或切开术和上呼吸机。⑤预防性应用抗生素。⑥妥善处理合并伤,尽可能在开腹手术前封闭胸部创口、血气胸行闭式引流,对伤员体表创伤进行快速清创缝合,伤员情况欠佳时,其他合并伤则先行简单有效的止血、包扎和外固定。

通过受伤原因、部位、患者症状、体征及反复多次的简单腹腔穿刺,多能明确有无肝脏损伤及腹腔内出血;在患者血流动力学稳定时,可通过B超、CT、MRI等检查进一步明确诊断,为治疗选择提供依据;但肝损伤多合并其他器官的损伤或休克,在患者血流动力学不稳定时,不必强求术前明确诊断,应遵循“生命第一”的治疗原则,应及时手术探查。是否进行辅助检查应以患者的血流动力学稳定为前提,避免因辅助检查而延误抢救时机。本组中有23例术中探查确诊。

3.2 治疗方式的选择

3.2.1 保守治疗 肝破裂非手术治疗的临床报道日益增多,几乎成为血流动力学稳定的闭合性肝破裂的首选[3],但有一定的局限性,是否采取保守治疗,需根据患者血流动力学是否稳定、有无腹内合并伤,同时在保守治疗期间需严密动态观察和监护。本组保守治疗成功13例。结合文献及笔者经验,有下列指征可暂时行保守治疗:①闭合性损伤,症状轻微,血流动力学稳定。②无腹膜刺激征,入院后经补液,生命体征很快稳定。③CT或B超提示浅表裂伤或直径<3 cm的肝内或包膜下血肿,损伤分级在 Ⅲ级以下。④无腹腔内其他脏器合并伤。在保守治疗过程中,应密切监测血压、心率、尿量及腹部情况,监测血常规,如病情恶化,血流动力学不稳定,经积极处理无好转应果断改行手术治疗。

3.2.2 术中处理 手术治疗仍然是目前广泛应用、疗效确切的治疗手段。手术方式包括:血肿清除,单纯缝合、清创缝合、不规则肝切除、肝叶段切除、血管结扎等[2];往往是多种方式联合应用,并倾向于简捷,有效和创伤小的方式。肝破裂的术中处理,尤其是对于出血量大、严重的肝破裂,直接影响到患者的预后,结合文献及我们的经验是:①术中必须迅速找到出血处以及有效控制出血,常用的方法有:直接用手压迫肝破裂处或其周围肝组织;或暂时性阻断入肝血流,常用Pringles手法,安全期一般是每次阻断20~30 min,间歇5~10 min。②对于肝组织严重碎裂、大片肝组织失活,缝合等无法控制出血时,应行肝切除,彻底清除失活组织,减少术后再出血、感染等并发症,本组有3例患者由于道次手术未彻底切除失活组织而导术后再出血;在充分考虑肝脏解剖特点的基础上,彻底切除失活组织,结扎损伤的血管、胆管,尽量保存正常的肝组织,一般施行的是不规则性切除[2]。③充分显露术野,进腹后迅速采用Pringle法阻断第一肝门,游离肝周韧带,如显露仍不充分,可经右胸腹联合切口;本组有一例显露不佳,处理欠妥而至术后继续出血再次手术。④对损毁严重无法通过清创缝合、动脉结扎等止血,或伤员情况差时、技术不足时,肝周填塞仍为有效方法,可先行损伤控制,然后,转往条件好的医院或待伤员情况稳定后,一般是2~5 d左右,再计划性再入腹(staged celiotomy)[4]。本组有1例肝周填塞治愈;此法有并发感染或抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能,故非至不得已,应避免采用。⑤近肝静脉包括腔静脉和肝静脉,由于血管壁薄,显露和修补困难,出血凶猛,死亡率高达80%,处理十分困难;复杂的以及合并近肝静脉损伤的肝破裂的处理是当今的难题,Schlock等[5]采用下腔静脉内分流技术控制全肝血流,修补肝后下腔静脉;黄洁夫等[6]采用常温下全肝血流阻断修补近肝静脉损伤;如肝静脉裂口已无法修复,可采用血管直接缝扎止血;有文献报道只要保留一条肝静脉通畅以及有完整的肝供血系统,肝脏并不会出现坏死[7]。⑥创面、肝周放置双腔引流管,保持引流通畅,防止膈下感染等。

4 重视合并伤的处理

5外伤性肝破裂患者,往往伤情复杂,既可合并腹内其他脏器损伤,又可合并颅脑、胸肺及四肢脊柱骨折等多发伤。此类患者病情危急,有时处理十分困难;对于合并有全身多器官多系统伤者,首诊医师应紧急召集相关科室,共同会诊制定治疗方案,原则是优先处理对生命威胁最大的损伤脏器,再处理危险性相对较小的器官系统。

[1]Moore EE,Cogbill TH,Jurbovich GJ,et al.Organ injury scaling;spleen and liver(1994 revision).J Trauma,1995,38(3):323-324.

[2]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1325-1329.

[3]Pachter HL,Knudson MM,Esrig B,et al.Status of non-opera-tive of blunt hepatic injuries in 1995:a multicenter experience with404 patients.J Trauma,1996,41(2):370-371.

[4]Morris JA,Eddy VA,Blin man TA,et al.The staged celiotomyfor trauma issues in unpacking and reconstruction.Ann Surg,1993,217(5):576-586.

[5]Schrock T,Blaside LL FW,Maehenson C,et al.Management ofblunt trauma to the liver and hepatic veins.Arch Surg,1968,96(5):698-704.

[6]黄洁夫,吕明德,郑章清,等.常温下全肝血流隔离处理肝静脉和下腔静脉.广东医学,1992,13(4):172-174.

[7]刘颖斌,王建伟.肝周切除中血管侧支循环的意义.中国实用外科杂志,2002,22(5):377-378.

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