呼吸机相关性肺炎高危因素分析及预防措施

李爱景

山东省菏泽市第二人民医院重症监护室，山东菏泽 274000

呼吸机相关性肺炎是指本来没有肺部感染的患者，在经过机械通气治疗48 h之后以及停止使用机械通气、去除人工气道48 h以内发生的肺实质的感染性炎症[1]。是使用呼吸机的患者中最为常见的院内感染[2]，这不但给患者带来生理及心理上的痛苦，同时还加重了患者经济上的负担。已有的研究表明，呼吸机相关性肺炎可以使呼吸机使用的患者使用的时间加长、增加了患者的住院时间、增加了患者的并发症、使患者的病死率上升，增加了医疗成本。国外的文献表明，VAP患者的预防护理比起治疗来说更加重要，经过积极有效的防护措施，可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率[3]。

1 呼吸机相关性肺炎的诊断标准

呼吸机相关性肺炎诊断标准是：新出现的或进行性的胸部X线浸润阴影加；发热：体温＞38℃；血WBC升高或降低；脓性分泌物；气道吸引物非定量分析分离出病原菌[4]；缺点：特异性相对不足。

2 引起呼吸机相关性肺炎的高危因素分析

在临床治疗过程当中，引起呼吸机相关性肺炎的因素比较复杂，其中具体的高危因素主要包括：环境因素的影响、手术过程当中的感染和用药过程的影响。详细的内容如下：

2.1 与机械通气相关的因素

人工气道的建立，使细菌绕过宿主的上呼吸道防御系统，直接进入下呼吸道；另外，反复吸痰等操作使污染的机会增加，可造成感染。咽部、消化道细菌定植的误吸及管道表面细菌生物被膜的形成等也可造成感染[5]。

2.2 与呼吸通道相关的因素

建立人工气道会直接损伤咽喉部，且跨越了咽喉部这一重要的屏障，使气道的自然防御功能破坏，削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害。医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施，如：吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP的一个重要因素。

2.3 与环境相关的因素

外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎，增加下呼吸道吸入和感染的机会[6]。

2.4 与侵入性操作相关的因素

气管插管后，上气道分泌物沿着气管插管外壁积聚在气囊上方形成黏液糊，少量的黏液糊不断地通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织，导致VAP。

2.5 药物使用不当

某些药物的使用，如广谱抗生素、激素、制酸剂等，导致体内菌群失调，降低了机体的免疫力，造成二重感染；胃液的pH值上升，细菌在胃肠道寄植并过度生长，通过反流，也可导致VAP。

3 预防呼吸机相关性肺炎高危因素的具体措施

目前在预防呼吸机相关性肺炎治疗的过程当中，主要是针对有关高危因素进行针对性的治疗和护理，只有这样才能有效提高疾病的治疗水平。

3.1 防止交叉感染

做好空气的消毒工作，保持室内空气的新鲜；医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达5～10 CFU/cm，医护的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20%～30%，是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。应定期对所有医疗器械以及物品进行消毒，定期进行医院感染与微生物学监测。重症病房控制感染的监测系统应及时准确地建立和保持反映医院感染发生率、病原微生物耐药状况和流行病学的基本资料，以早期识别医院感染和暴发趋势，从而有效指导预防VAP以及其他潜在医院感染[7]。

3.2 人工气道管理

（1）建立人工气道：当患者由于呼吸的原因而威胁到生命的时候，适时建立一个人工气道，成为挽救患者生命的一种有效的措施。但是建立人工气道的同时，增加了细菌从上呼吸道进入到下呼吸道的机会，也增加了外界致病菌的侵入，使得呼吸机相关性肺炎的发生率增加。因此应该以无创通气取代有创的通气，尽量避免建立人工气道。（2）体位护理：进行机械通气的患者采取平仰、卧位是发生呼吸机相关性肺炎高危因素，而采取半坐卧位能够大大地降低呼吸机相关性肺炎的发生率。与平卧位进行比较，半卧位更有利于呼吸通气，能够有效地预防肺部的感染。将患者的床头抬高30°~45°，可以有效地降低患者由于床头太低时产生的呕吐及误吸现象。（3）降低口咽部和上消化道定植。机械通气患者要进行口腔卫生保健的评估和干预。减少口咽部定植菌“误吸”，防止胃内容物反流进口腔，预防口腔感染，用0.9%氯化钠溶液或2%碳酸氢钠清洁口腔，2～3次/d。在一个随机对照的实验研究发现，口咽部有规律应用降维酮碘去污，可明显减少VAP的发生。肺部痰液不易吸出时可经纤支镜吸引，同时加强胸部物理治疗、充分湿化气道，促使分泌物排出。严格无菌操作，避免交叉感染[8]。

3.3 呼吸机环路的管理

细菌寄居的一个重要部位便是呼吸机环路，频繁地变化管道不但不能减少污染，相反会使呼吸机相关性肺炎的发生率增加3倍。有研究表明，呼吸机管道每2天更换一次跟每7天更换一次进行比较，呼吸机相关性肺炎的发病率及细菌的种类没有明显的变化，因此，每7天更换一次管道更加合适，减少管路的更换频率可以明显地降低呼吸机相关性肺炎的发病率。

3.4 合理使用抗菌药物

根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。这些危险因素包括住院时间延长（≥ 5 d）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生。不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是VAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。

综上所述，呼吸机相关性肺炎是机械通气严重并且极为常见的并发症，其发病率较高，不利于患者的恢复。目前，尽管在呼吸机相关性肺炎的危险因素、护理研究方面取得了一定的进展，但是仍然需要进一步广泛、深入的进行研究，以便能采取有效的干预措施，降低发病率和病死率。

[1]邵亚娣.呼吸机相关性肺炎高危因素分析及护理干预[J].现代实用医学，2006，18（8）：596.

[2]李俊，傅丽娟.呼吸机相关性肺炎的预防和护理进展[J].解放军护理杂志，2008，25（24）：36-38.

[3]蔡建丽，杨碧燕，周翠华，等.呼吸机相关性肺炎发生的原因分析及护理[J].现代临床护理，2008，8（8）：53-54.

[4]梁志科，刘朝晖.呼吸机相关性肺炎预防研究进展[J].中华医院感染学杂志，2008，18（1）：148-150.

[5]张世琼，夏梅.ICU呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护理研究，2008，22（4）：853-855.

[6]成守珍，高明榕，王越秀，等.专科护理小组在预防呼吸机相关性肺炎中的作用[J].中国护理管理，2010，10（1）：10-11.

[7]柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防[J].国外医学：呼吸系统分册，2000，9（12）：566-568.

[8]程义局，闻心培.呼吸机相关性肺炎相关临床危险因素分析[J].贵阳医学院学报，2008，33（5）：497-498,500.