老年子宫积脓破裂致弥漫性腹膜炎伴麻痹性肠梗阻1例

张华 李炯 廖邦兴 雷婷婷

1 病例介绍

患者，60岁。腹胀2月，发现附件囊肿2+d，突发下腹痛2 h入院。患者绝经10年。前2月感腹胀，2 d前因腰腹痛不适院外B超提示：附件囊性炎块。口服药物治疗（名量不详），症状无明显好转。2 h前患者因弯腰拾地上物品，突发下腹痛，呈持续性疼痛，难以忍受来笔者所在医院就诊，急诊入院。入院时查体：生命体征平稳，T 38.6 ℃，P 88次/min，R 22次/min，BP 120/86 mm Hg。神志清，精神稍差，肥胖体型，身高150 cm。心肺未见异常。中下有压痛，反跳痛，轻度肌紧张，以下腹为甚，无移动性浊音。妇检：外阴老年型，阴毛稀疏。阴道萎缩，阴道分泌物较多。阴道后穹隆饱满，触痛明显。宫颈萎缩，触痛及举痛明显。宫体萎缩，压痛明显。双附件未扪及确切包块，有压痛。WBC 15.331×109/L，N 90.6%。入院后急诊B超提示：盆腔积液3 cm，未见包块。入院初步诊断：输卵管脓肿破裂，盆腹腔炎。后穹隆穿刺液查见革兰氏阴性球菌（+），以盆腔脓肿给予抗炎对症治疗2 d，患者自觉腹胀加重，未解大便，T 39.0 ℃、腹胀明显，全有压痛，反跳痛，肌紧张明显，叩呈鼓音，移动性浊音不明显，肠鸣音减弱。CT检查提示：盆腔内子宫周围间隙及中下腹结肠下区积液（脓性?）。中下腹腹膜增厚、模糊。请外科会诊：弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。转普外科手术治疗。术中见：盆腹腔脓性液体约500 ml，满布全腹腔肠间隙，脓液主要聚集于盆腔，部分小肠表面有脓苔附着，小肠胀气明显。子宫已萎缩约6 cm×4 cm大小，充血水肿明显。子宫底部前壁可见一穿孔约2 cm×2 cm大小，穿孔周围组织坏死。大网膜下移至子宫穿孔处充血水肿明显表面有脓苔附着。双侧卵巢及输卵管未见异常。术中清除脓液，切除子宫穿孔处周围坏死组织，探查宫颈管不能通向阴道，用电刀处理子宫内膜及止血后，行子宫修补。冲洗腹盆腔，盆腔放置引流。术后诊断：子宫积脓穿孔，弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。术中脓液培养提示：大肠埃希菌生长。术后予以静滴左氧氟沙星、阿米卡星抗感染治疗2周，患者痊愈出院，随访1月无异常。

2 讨论

老年性子宫破裂引发腹膜炎在临床较少见。本病因炎症导致宫腔积脓，脓液不能及时从宫颈阴道排出有关[1]。这与老年妇女绝经后生殖器官发生的生理病理改变有关。绝经后体内雌激素水平低下。减少阴道黏膜角化，细胞内糖原减少.抑制乳酸产生，阴道自净作用减弱，对感染抵抗力下降而发生感染。另外宫颈萎缩，宫颈管变狭窄，易发生黏连，子宫肌层萎缩，变薄。故而炎性分泌物不能被及时引流或引流不畅，形成宫腔积脓，宫腔压力不断增高，脓液腐蚀变薄的子宫肌层，组织坏死，而引发穿孔。子宫积脓一旦穿孔时误诊率较高，可能误诊为卵巢囊肿扭转、输卵管积脓等妇科急腹症。本例患者子宫积脓后张力逐渐增高，弯腰拾地上物品，腹腔压力突然增加及对肿大的子宫局部压迫，诱发子宫破裂出现急性腹痛误诊为输卵管脓肿，或卵巢囊肿破裂，盆腹腔炎。经剖腹探查确诊为宫腔积脓破裂，这说明临床医生对绝经后妇女发生宫腔积脓的可能性认识不足。因此，对老年妇女出现腹痛及盆腔占位时，在诊断中要考虑宫腔积脓的可能，完善医技检查，避免误诊。

该病治疗问题，有人认为，如果能通过引流治愈子宫化脓穿孔不必行子宫全切除术[2]。本例子宫积脓穿孔，因弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻较重，而行剖腹探查手术，因术前未作阴道作准备，加之全身情况较差，未行子宫切除术，而采用电刀处理子宫内膜，破坏腺体减少分泌缝合破口结束手术，待全身情况恢复后再考虑子宫切除手术。加强对老年妇女的健康教育，定期做妇科检查、预防为主，早期就诊，及早进行治疗，可避免发生子宫积脓导致子宫穿孔的严重后果。

[1] 刘冬娥.女性围绝经期的生理和病理变化[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（8）：473.

[2] 杨晓琼，宋永树，徐克海.化脓性子宫穿孔伴全腹膜炎1例[J].实用医学杂志，2008，24（8）：1349.