新型脑隐球菌临床和影像表现分析

谭 冠

广西壮族自治区来宾市武宣县人民医院放射科，广西武宣 545900

新型隐球菌性脑膜炎（cryptococcus meningo-encephalitis，CM）是一种最常见的深部真菌病，是由新型隐球菌所引起，对人类的健康带来严重的危害，是一种多呈亚急性或慢性中枢神经系统感染性疾病，好发于免疫力低下者[1]。早期症状无特异性，临床表现复杂，常被误诊[2]。近年来，CM的发病率有不断上升的趋势。CM起病隐匿，早期误诊概率较高，且比较容易与脑膜炎方面的疾病相混淆[3]，因此，早期正确的诊断显得十分重要。我们总结经病原学证实的35例新型隐球菌脑膜炎或脑炎患者的头颅CT及磁共振成像（MRI）表现，以提高对该病的影像学认识，指导临床准确诊断和及时治疗。现总结分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾本院确诊为隐球菌性脑膜炎或隐球菌性脑炎患者 35例，男 21例，女 14例。 年龄：1～10岁 3例，11～20岁1例，21～40 岁 3 例，41~80 岁 28 例，平均（52.6±7.3）岁。 病程 8~120 d，平均（37±2） d。12 例患者在病前有明确的鸽子接触史；鸡或家禽接触史者30例，其他鸟类接触史者4例。其中32例 （91.43%）为亚急性或慢性起病，30例（85.71%）患者有头痛、发热、乏力，29 例（82.86%）患者伴随有呕吐，另外精神异常、意识障碍、视力模糊、发作性抽搐、听力障碍也较常见。30例（85.71%）脑脊液涂片发现隐球菌；2例 （5.7%）多次涂片阴性，隐球菌培养阳性；1例（2.86%）小脑胶质瘤术后病理确诊，而大多数患者确诊前被误诊。既往史及合并疾病患者33例（94.29%），既往无基础疾病者 2例（5.71%）。

1.2 MRI检查方法

扫描方法采用飞利浦Philips Gyroscan Intera1.5T超导型磁共振成像系统。扫描序列包括T1（自旋回波SE序列）、T2WI（快速自旋回波 TSE 序列）、FLAIR （压水序列）。层厚 5 mm，层距 1 mm。 横轴位 T1WI、T2WI及 FLAIR序列，冠状位、矢状位 T1WI。35例中有 27例做了增强扫描。增强扫描剂量为 0.2 mL/kg，经肘静脉快速注入后行矢状位、横断位和冠状位 T1WI扫描。

1.3 临床表现

2例患者为急性起病，33例患者为亚急性或慢性起病。神经系统体征：（1）脑膜刺激征。颈抵抗27例（77.14%），Kernig征阳性 18例 （51.43%），Bruzinski征阳性 16例（45.71%）。 （2）脑神经受损。脑神经受损患者 22例（62.86%），其中最常见的视神经受损19例（54.29%），主要表现为视力减退、视乳头水肿；听神经受损害8例（22.86%）也较常见。 （3）其他。 偏瘫3例（8.57%），偏身感觉减退2例（5.71%），共济失调 1例（2.86%）。 （4）眼底检查。视乳头水肿12例（34.29%），其中3例（8.57%）伴有出血症状。

2 结果

MRI表现：脑实质占位表现27例（77.1%），其中小脑占位1例 （2.8%），单纯脑白质小斑片状低密度5例（14.3%），脑膜炎表现7例（20.0%）。增强检查：不规则强化20例，脑脓肿样强化8例，环状强化3例，花环样强化2例，可见壁结节2例，合并有脑回样强化7例，脑积水9例，可见钙化灶1例。所有患者均不同范围地出现低密度水肿带。

3 讨论

隐球菌广泛分布于自然界，是一种无菌丝而有粘多糖包膜的真菌[4]。新型隐球菌病是一种颇具特征性的霉菌感染，起病隐袭，由肺部感染力血行播散侵犯脑部，其主要病理表现为脑膜炎、脑脓肿以及肉芽肿，与结核性脑膜炎、脑脓肿的大体病理所见相似，隐球菌可穿透血管周围间隙，在脑表面形成隐球菌肉芽肿（cryptococcomas），因为它们相互融合，形成西米样异常结构（sago-likestructures）。鸟类粪便则成为传染途径[5]。新型隐球菌感染是引起隐脑的主要因素，自然界的土壤及鸽粪中普遍含有隐球菌，鸽子或其他鸟类可作为该菌的中间宿主，呼吸道传播为主要的感染途径，被吸入肺泡时是伴随着尘埃一起的，然后再进入肺部，最后经血液循环慢慢进入中枢神经系统。由于细胞的免疫功能，隐球菌在侵入人体时并不一定致病，只有对宿主免疫功能缺陷者才会引发疾病[6]。

新型隐球菌为条件致病菌，侵入中枢神经系统后，临床呈亚急性或慢性脑膜炎及脑膜脑炎。起病隐袭，初起症状不甚明显或表现为轻度间歇性头痛，后来则逐渐加重，仍可缓解，经常反复发作，多伴有发热、颈强，因颅内压明显增高导致剧烈头痛，恶心、呕吐、眩晕[7]。近几年，隐脑的发病率不断升高，与较普遍地长期使用免疫抑制剂、广谱抗生素、激素、肿瘤化疗药物及糖皮质激素等有密切的关系，还与人类免疫低下、病毒感染者及获得性免疫缺陷综合征患者的逐年增多相关。多样并缺乏特异性是隐脑的影像学表现，根据病程和受累部位的区别，可将表现分为慢性肉芽肿、脑内低密度灶、脑膜炎、假性囊肿、脑积水、颅内钙化、脑脓肿和弥漫性脑膜强化等。因隐脑具有缺乏特异性的临床表现、头颅影像学检查及脑脊液常规生化检查等因素，所以在与毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、部分治疗性化脓性脑膜炎等疾病进行诊断时比较容易出现误诊，具有较高的误诊率，病原菌的检出是唯一的确诊依据。对于病变单纯累及脑实质而无脑膜炎症的患者，有专家学者则认为，过碘酸雪夫氏染色法（PAS）对新型隐球菌富含多糖的荚膜染色效果好，对于疑诊为新型隐球菌的可通过加做PAS染色来做最后的确诊[8]。

新型隐球菌主要沿血管周围间隙繁殖、蓄积并向脑深部侵入，使血管周围间隙扩大，在基底节、丘脑、中脑或小脑等部位形成多数肥皂泡样的胶状假囊，其内含有新型隐球菌荚膜形成的黏液样物质。新型隐球菌脑膜脑炎的影像学特征主要是胶状假囊[9]，在CT上胶状假囊的主要表现为斑点状及小圆形低密度影，特异性不明显，且检出率低。对病灶的显示，MRI比CT更占优势。在MRI表现上，典型的病灶呈小圆形，境界清晰，T1WI低信号，T2WI高信号，但新型隐球菌能够产生缩短T1驰豫时间的酸性黏多糖物质，所以在T1WI上部分病灶为等信号。大部分病灶在T2FLAIR呈低信号，少部分呈高信号，说明MRI不仅可以诊断CM，并且可以观察治疗效果，对临床治疗有重要指导意义。

综上所述，在临床工作中，为了确诊CM，应注意以下几方面：（1）患者病史要进行详细的了解，对于反复诊治不愈的脑膜炎者，一定要警惕，这可能是CM的表现；（2）合并有糖尿病、肿瘤、SLE、慢性肝炎等疾病者，避免只单纯解释为原发病颅内浸润；（3）多次、多部位（小脑延髓池、腰池、侧脑室）穿刺确诊前采取脑脊液，寻找隐球菌而采取多项指标监测；（4）对于单纯的脑实质损害和难以阐明的其他疾病可做脑活检；（5）颅内高压征突出或呈显著进展性、前期视力及听力不正常、视乳头呈水肿明显、脑积水或脑室扩大为主要的影像学检查显示，根据以上情况即可支持CM的诊断[10]。（6）并发脑血管受累可见脑梗死表现[11]，晚期因脑膜粘连，可出现交通性或梗阻性脑积水，脑室普遍扩大或局限性扩大。新型隐球菌颅内感染大多数以亚急性或慢性起病，任何年龄阶段均可发病，有基础疾病及抗生素、激素、免疫抑制剂和糖皮质激素的使用者易发病。其诊断需要完善脑脊液或脑组织病原学检查或病理检查。

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