裴正学教授治疗慢性胰腺炎的临床经验

展文国张琦胜赵孝鹏

（1甘肃省兰州展文国诊所，兰州730000；2甘肃中医学院附院治未病科，兰州 730000）

裴正学教授治疗慢性胰腺炎的临床经验

展文国1张琦胜2赵孝鹏2

（1甘肃省兰州展文国诊所，兰州730000；2甘肃中医学院附院治未病科，兰州 730000）

裴正学教授认为饮食积滞、脾胃湿热、肝郁气滞、脾胃虚弱、肝肾阴亏是慢性胰腺炎之主要病因，临诊以疏肝理气，活血化瘀，清热解毒，健脾和胃为治则，自拟“胆胰合症方”加减治疗慢性胰腺炎临床疗效显著，值得临床推广应用。

慢性胰腺炎；辨证论治；名中医经验；裴正学

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家，主任医师，博士研究生导师，国家级高徒导师，中国中医药学会终身理事，甘肃省肿瘤医院首席专家。裴教授学贯中西，医学理论深厚，临床经验丰富，对慢性胰腺炎等消化系统疾病辨证论治，效果显著。

胰腺炎可分为急性和慢性，急性胰腺炎是由于胰酶消化胰腺本身组织而引起的化学性炎症；慢性胰腺炎（CP）是指胰腺的复发性或持续性炎性病变。临床表现以反复发作的上腹部剧烈疼痛，常伴有恶心呕吐，进食油腻食物后疼痛加重。其病因与胆道疾病或过量饮酒有关。调查显示CP病因与酒精相关者占34.58%，合并慢性胆管系统疾病者占31.15%［1］。

1 病因病机

裴正学教授认为慢性胰腺炎其病因病机多由饮食不节，暴饮暴食，或饮酒过量，损伤脾胃，胃失和降，致恶心呕吐，胃脘疼痛；或情志郁结，肝失疏泄，横逆犯胃，气机郁滞，不通则痛，则两胁胀痛；肝胆不利，气滞血瘀，瘀血内阻，形成症瘕积聚；《灵枢·五邪》篇云“邪在肝，则两胁中痛，恶血在内”。《素问·痹论篇》指出“饮食自倍，肠胃乃伤”。饮食所伤，脾失健运，痰湿中阻，湿热蕴结胃肠，上腹胀痛呕逆；湿热蕴蒸肝胆，而见黄疸，大便秘结；胆结石术后创伤、胆胰梗阻等亦可加重黄疸；久病不愈，反复发作，致气血亏虚，中阳不振，运化失司，大便稀薄，泄利不止，形成胰源性腹泻；脾失统摄，水谷精微流失而为糖尿；久病或劳欲过度，精血亏损，肝肾阴亏，变证丛生。故实证为肝郁气滞，横逆犯胃，湿热郁结，气滞血瘀；虚证为脾胃虚弱，肝郁脾虚、肝肾亏虚。虚实夹杂，本虚标实。本病病位在脾，与心、肝、胆、肾、胃肠有关，辨证治疗应以实证为纲，兼顾其虚［2］。

2 辨证施治

2.1 病症结合，审因论治裴正学教授认为慢性胰腺炎首辨虚、实。饮食积滞、脾胃湿热、肝郁气滞属实证；脾胃虚弱、肝郁脾虚、肝肾阴亏属虚证。前者以消食导

滞、清热除湿、疏肝理气为主，常用保和汤、甘露消毒丹、胆胰合症方（裴教授经验方）加减；后者以健脾益气、疏肝和胃、滋补肝肾为治疗法则。常用香砂六君子汤、一贯煎、柴胡疏肝散等加减进退。其次重视病因，因势利导。慢性胰腺炎主要与饮酒和胆道疾患有关。饮酒后乙醇可直接损害胰腺细胞，刺激胰液分泌，并增高其中蛋白含量而使在胰管内沉积成块，常伴胰管结石或钙化。常见病因有：①胆道病变。如胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症、Oddi括约肌痉挛或狭窄，多数与胆汁逆流入胰管有关。临床可见右上腹部疼痛，胃脘胀满，恶心呕吐，大便干结，目黄溲赤，舌质红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦紧。治以疏肝和胃，清热解毒。方用胆胰合症方加减。柴胡10g，枳实10g，白芍10g，甘草6g，丹参20g，木香6g，大黄6g，黄芩10g，黄连6g，元胡10g，川楝子20g，制乳没各6g，干姜6g，蒲公英15g，败酱草15g。胆结石加金钱草15g，海金沙10g。②胰腺炎性假瘤或假性囊肿。慢性胰腺炎可合并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石、胰腺假性囊肿形成［3］。临床见中上腹部胀痛，可触及包块，皮肤巩膜黄染是胰腺炎性假瘤的主要症状。裴教授认为，炎性假瘤是一种自身免疫反应性疾病，其病机多与湿热瘀滞，气滞血瘀有关。常用胆胰合症方加茵陈、山栀子、大黄、三棱、莪术、水蛭等清热利湿，活血化瘀治疗。③胆胰通路梗阻。由于胆囊结石术后十二指肠乳头水肿，壶腹部括约肌痉挛、狭窄，胆肠通路梗阻、胆胰通路梗阻，使胆汁返流入胰腺管诱发炎症［4］。《伤寒论》云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，小便自利，血自下，下者愈。外解已，但少腹急结者，乃可攻下，宜桃核承气汤”。慢性胰腺炎腹痛，黄疸，大便干结以通腑泄热之大承气汤、桃核承气汤加减治疗可获良效。再次，注重饮食疗法。胰腺炎患者饮食宜清淡为主，避免过食油腻、辛辣食物。因进食油腻、辛辣食物时，胆汁分泌增加，可刺激胰液的过量分泌，从而引起胰腺组织水肿甚而坏死。

2.2 胰病从肝脾论治慢性胰腺炎胁肋胀痛腹泻，纳差

乏力，恶心呕吐，腹胀黄疸，舌质红，苔薄白，脉弦细等症状属脾胃虚弱，肝木克土。肝主疏泄，脾主运化，主四肢肌肉、主升清降浊。脾胃为气血生化之源。肝失疏泄，横克脾土，脾失健旺，气机郁滞，治以疏肝和胃，健脾益气。肝脾调和，胆胰自安，故裴教授对胰腺炎多存肝脾调治。以柴胡疏肝散、逍遥散等加减进退。

2.3 活血化瘀，改善粘连慢性胰腺炎腹痛，炎性假瘤或腹部包块，粘连梗阻，舌质紫暗有瘀斑，属中医学“瘀血证”。“久病入络”，“久病多瘀”，导致脏腑经络气血瘀滞。现代血液流变学研究也证实：久病患者血流变缓，新陈代谢减退，血液黏度增高，血循环减慢，此皆为久病多瘀之理论依据。以膈下逐瘀汤、失笑散加减治疗。

3 治法

慢性胰腺炎依上述辨证思路，常用以下中医辨证治疗方法及方药。疏肝和胃法：方用胆胰合症方［5］加减，常用药物有柴胡、枳实、丹参、延胡索、蒲公英等。通里攻下法：方用大承气汤。常用药物：大黄、枳实、厚皮、芒硝、桃仁等；消积化滞法：方用保和汤加减，常用药物：山楂、神曲、陈皮、莱菔子、枳实；理气化瘀法：方药四磨饮子。乌药、槟榔、沉香、党参、陈皮等；益气健脾法：方用香砂六君子汤加减，药物有木香、砂仁、陈皮、白术、党参等；活血化瘀法：方用少腹逐瘀汤加减常用药物五灵脂、蒲黄、制乳没、丹参、当归等。辛开苦降法：半夏泻心汤加减，药物有半夏、黄连、柴胡、党参、干姜等。清热解毒法：五味消毒饮：金银花、连翘、蒲公英、败酱草等。

4 典型病例

例1：丁某，男，60岁。因反复发作右上腹部疼痛伴恶心呕吐，在兰大一院诊断为慢性胆囊炎，胆石症，并行胆囊切除术，术后恢复正常出院。2年后因自觉上腹部不适，腹胀腹痛向左胁下及后背放散，进食油腻生冷饮食加重，大便稀溏，腰酸背痛，乏力纳差，干呕泛酸，口干口苦。舌质红，舌体胖大，苔白厚腻，脉弦滑。入院查血清淀粉酶为220U／L。白细胞12.8*109／L，中性粒细胞79%，淋巴细胞21%，血红蛋白128g／L，血小板115*109／L。上腹部CT示：胰腺弥漫性肿大，未见占位性病变。诊断：慢性胰腺炎，胆囊术后综合征。中医辨证：肝郁脾虚，湿热蕴结中焦。治以理气健脾，清热除湿。方用胆胰合症方加减：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，甘草6g，丹参20g，木香6g，草寇6g，大黄6g，黄连6g，延胡索10g，川楝子20g，制乳没各6g，干姜6g，金银花15g，连翘15g，藿香10g，白蔻仁6g。水煎服，7剂，1剂／d。属其忌食生冷油腻饮食。二诊，服药后泻下物臭秽难闻，腹痛腹胀减轻，乏力纳差。舌质红，苔白腻，脉弦滑。上方去金银花、连翘，陈皮、半夏、白术、茯苓各10g理气健脾。服用14剂。三诊，服药后精神食纳好转，腹痛消失，大便稀薄，舌质红，苔薄白。上方去三黄加附子6g，党参15g，温运脾阳，重振中焦。上方连续加减服用3月，病情好转，CT检查上腹部未见异常。以香砂六君丸、附子理中丸善后调理。

例2：杨某，男，38岁，间歇性上腹部疼痛5年加重伴恶心呕吐一周。患者近5年来每因饮食不当即出现左上腹部隐痛，未作检查，自己服用抗炎药及中成药症状减轻。本次因饮酒后上腹部剧烈疼痛，服用消炎药和止痛药症状不能缓解，腹胀纳差，恶心呕吐，大便秘结，口干烦躁，舌质黯红，苔黄腻，脉滑数。入院CT检查示：胰腺弥漫性肿大，胰腺头部可见5*5厘米占位性病变。肿瘤标志物均正常，血清淀粉酶为280U／L，K+3.0mol／L。查体：急性痛苦面容，肝脾未触及，腹肌紧张，左上腹部压痛阳性，反跳痛阳性，墨菲氏征阴性。西医诊断：慢性胰腺炎急性发作，胰腺炎性假瘤。中医辨证：饮食积滞，气滞血瘀。治则：消食化积，疏肝理气，活血化瘀。方药：胆胰合症方加减：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，甘草6g，香附6g，丹参20g，大黄20g（后下），黄芩10g，黄连10g，延胡索10g，川楝子20g，制乳没各6g，干姜6g，金银花15g，连翘15g，焦三仙各10g，鸡内金10g。西医给予抗炎对症支持治疗。水煎服，7剂。饮食以清淡为主。二诊，服药后腹痛减轻，呕吐停止，精神食纳稍好，上方加三棱、莪术各10g，鳖甲15g化瘀散结，大黄减量6g。三诊，患者坚持服药3月余，腹胀腹痛已完全消失，精神食纳俱佳，二便正常。CT复查胰腺肿块缩小2*2厘米，将二诊方剂取5剂，共为细末，用蜂蜜为丸，每服一丸（9g），一日二次，以巩固疗效。后随访患者服药丸药1年多，经CT、B超检查胰腺肿块消失，病情痊愈。

5 体会

慢性胰腺炎多由胆道疾病、暴饮暴食或酒精中毒等因素所致胰腺慢性纤维化损害，病史较长，反复发作，迁延不愈。

慢性胰腺炎属中医学之“胃脘痛”、“胁痛”、“腹痛”范畴。裴老认为本病多由饮食不节，肝气郁结，横逆犯胃，损伤脾胃，气机郁滞，胃失和降所致。病久入络，气滞血瘀，瘀血阻络，则胁下成积。肝郁气滞，瘀血阻络是其病理演变结果。裴教授以此病机特点，以疏肝理气，活血化瘀，清热解毒为主要治疗法则，总结出“胆胰合症方”，用于治疗慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、胆汁返流性胃炎、肝胆胰腺之肿瘤效果显著。方中柴胡、枳实疏肝理气，透邪解郁为君药；香附、木香、川楝子行气健脾，理气止痛为臣药；芍药、甘草酸甘化阴，助臣药缓急止痛；川芎、元胡、丹参、制乳没、大黄活血化瘀，消肿止痛为佐药；蒲公英、败酱草清热解毒为使药；黄芩、黄连苦寒清热燥湿，消炎抑菌亦为佐使。干姜温阳散寒，防苦寒药伤胃。诸药合用，共奏疏肝理气，活血化瘀之功。实验研究表明：柴胡疏肝散可干预慢性胰腺炎肝脏胰岛素抵抗，其治疗机制可能与抗炎、保肝、清除氧自由基及改善微循环等作用有关［6］。生大黄有促进大肠蠕动，维护肠道屏障功能，利胆保肝，松弛Oddi氏括约肌，抑制胰酶分泌，改善微循环的作用，故应用大黄已经成为治疗胰腺炎的重要手段［7-8］。元胡、乳香等活血化瘀药对胰腺炎所致的肝损伤有保护作用，对胰管梗阻、Oddi氏括约肌有扩展作用，并能改善微循环［9］。蒲公英等清热解毒药可降低血中炎性细胞因子，减轻胰腺

的病理损伤，降低血淀粉酶的作用［10］。

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［6］周晓磊，尤胜义．柴胡疏肝散对慢性胰腺炎大鼠肝脏核因子-κB活性的干预［J］．天津医科大学学报，2012，3（01）：28-30．

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.10.082

1672-2779（2013）-10-0121-03

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